中国临床肿瘤学会乳腺癌指南2025

中国临床肿瘤学会乳腺癌指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌指南作为我国乳腺癌诊疗的核心参考依据，始终以循证医学为基础，结合中国人群特征与临床实践需求，动态更新诊疗策略。2025版指南在延续“精准、规范、个体化”核心理念的基础上，进一步强化多学科协作（MDT）模式，整合最新临床研究成果与真实世界数据，重点优化分子分型指导下的全程管理，覆盖从早期筛查、精准诊断到综合治疗及长期随访的全周期路径，为临床提供更具操作性的实践指导。一、流行病学特征与高危人群管理的更新近年来，我国乳腺癌发病率以每年3%~4%的速度递增，2023年国家癌症中心数据显示，乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤发病首位，年均新发病例约45万，且呈现年轻化趋势（诊断中位年龄48~50岁，较西方人群早10~15年）。2025版指南基于中国女性乳腺癌筛查与早诊队列研究（CBCS）最新数据，对高危人群定义进行细化：除家族史（一级亲属50岁前确诊乳腺癌或携带BRCA1/2致病性突变）、月经生育因素（初潮≤12岁、绝经≥55岁、未生育或首胎≥35岁）外，新增“长期（＞5年）使用外源性雌激素（如绝经后激素替代治疗未联合孕激素）”“致密型乳腺（BI-RADSC/D类）”“既往乳腺导管不典型增生或小叶原位癌病史”等风险因素。针对高危人群，指南明确推荐：①40岁起每年1次乳腺X线检查联合超声（致密型乳腺优先选择超声或MRI）；②BRCA1/2突变携带者建议30岁起每年1次乳腺MRI（钆对比剂增强）联合超声；③对Gail模型5年风险≥1.7%或CBCS风险评估模型高危者，可考虑进行化学预防（如他莫昔芬或雷洛昔芬），但需严格评估血栓风险及用药依从性。二、精准诊断体系的深化与标准化2025版指南在诊断环节强调“分子分型先行”，要求所有浸润性乳腺癌患者治疗前必须完成ER、PR、HER2（IHC/FISH）及Ki-67检测，其中Ki-67的检测需采用标准化判读（计数热点区域≥500个肿瘤细胞，阳性阈值推荐≤20%为低表达，＞30%为高表达，20%~30%建议重复检测或结合其他指标）。对于新辅助治疗后标本，需同步评估治疗反应（如Miller-Payne分级）及残留病灶的分子特征（尤其是HER2状态是否转化），为后续治疗调整提供依据。影像学评估方面，指南纳入AI辅助诊断技术的临床应用规范：①乳腺X线AI系统需通过国家药监局（NMPA）三类认证，其初筛阳性预测值（PPV）需≥25%；②超声AI对BI-RADS4类结节的良恶性鉴别敏感度需≥90%，特异度≥85%；③MRI动态增强（DCE-MRI）联合AI后处理可提高小病灶（≤1cm）检出率，但需避免过度诊断（尤其是导管原位癌）。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被推荐用于不可手术局部晚期或转移性乳腺癌的动态监测（如每3个月1次），以早期发现耐药突变（如ESR1、PIK3CA）。三、早期乳腺癌治疗策略的优化（一）手术治疗：从“最小化”到“个体化”2025版指南进一步扩大保乳手术适应症，将肿瘤最大径≤5cm（原≤3cm）且满足“肿瘤-乳房体积比合理”（如乳房体积＞300ml时肿瘤≤5cm）的患者纳入保乳候选，同时强调“切缘阴性”的定义为“墨染切缘无肿瘤细胞”（取消原“2mm安全界”要求）。前哨淋巴结活检（SLNB）的应用范围扩展至cN0患者（无论肿瘤大小），示踪剂推荐“纳米碳+γ探针”双示踪（检出率≥95%），对于前哨淋巴结1~2枚阳性且计划接受全乳放疗的患者，可豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）。乳房重建方面，指南新增“即刻重建优先”原则，推荐根据患者体型、肿瘤位置选择假体植入（优先光面假体，降低包膜挛缩风险）或自体组织移植（如DIEP皮瓣），并强调重建需在MDT团队（外科、整形科、放疗科）共同评估下决策。（二）系统治疗：基于分子分型的分层管理1.Luminal型（ER+/PR+/HER2-）：指南明确“内分泌治疗为主，化疗降阶”的核心策略。辅助治疗中，对于高危患者（如T≥2cm、淋巴结阳性、Ki-67＞30%），推荐“内分泌治疗+CDK4/6抑制剂”（如哌柏西利、阿贝西利）2年（原1年），证据级别从2A提升至1B；对于中危患者（T1cN0且Ki-6720%~30%），可选择“他莫昔芬5年”或“依西美坦+卵巢功能抑制（OFS）5年”（需结合患者年龄，＜35岁推荐OFS）。新辅助治疗中，Luminal型患者仅推荐在“临床怀疑有远处转移风险”（如cT4或cN2-3）时使用“内分泌治疗+CDK4/6抑制剂”作为桥接，避免过度化疗。2.HER2阳性型（HER2+/任何ER/PR状态）：指南强化“双靶全程覆盖”理念，辅助治疗标准方案更新为“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（双靶）+紫杉类化疗”（THP方案）1年，对于高危患者（如淋巴结阳性或激素受体阴性），推荐延长双靶至14周期（原12周期）；新辅助治疗中，“双靶+多西他赛+卡铂”（THP-Cb）方案的pCR率（病理完全缓解）被证实可达58%（中国人群数据），推荐用于cT2-4或cN1-3患者，若新辅助后未达pCR，辅助阶段需序贯奈拉替尼强化治疗（1年）。此外，新型抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（T-DXd）被纳入“辅助治疗后复发/转移患者的二线首选”（证据级别1A），其对HER2低表达（IHC1+或2+/FISH-）患者的疗效（ORR37%）也被特别标注。3.三阴性乳腺癌（TNBC，ER-/PR-/HER2-）：指南首次将“免疫治疗前移”写入标准方案，对于cT1c（≥1cm）或cN+的早期TNBC，推荐新辅助治疗采用“白蛋白紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗”（TPCb-Pembro）6周期，pCR率可达65%（较单纯化疗提高20%）；辅助治疗中，新辅助未达pCR者需序贯阿替利珠单抗1年（证据来自KEYNOTE-522研究中国亚组）。靶向治疗方面，BRCA1/2突变患者的辅助治疗推荐奥拉帕利（3年），而PIK3CA突变（约20%TNBC）患者可考虑在转移阶段使用alpelisib联合化疗（证据级别2B）。四、晚期乳腺癌的全程管理与创新突破晚期乳腺癌（MBC）的治疗目标从“延长生存”向“改善生活质量+精准控病”升级。2025版指南根据转移部位（内脏危象/非内脏转移）、分子分型及治疗线数细化方案：-Luminal型MBC：一线治疗推荐“CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）+芳香化酶抑制剂（AI）”（PFS28.2个月），内脏转移患者可联合西达本胺（HDAC抑制剂）；二线治疗中，ESR1突变患者优先选择口服SERD（如giredestrant），PI3KCA突变者推荐“alpelisib+氟维司群”（需监测高血糖）。-HER2阳性MBC：一线治疗维持“双靶+紫杉类”（PFS24.3个月），脑转移患者推荐T-DXd（穿透血脑屏障率30%）；后线治疗中，HER2过表达（IHC3+）患者可使用维迪西妥单抗（RC48），HER2低表达（IHC2+/FISH-或1+）患者则推荐T-DXd（ORR35%）。-TNBCMBC：一线治疗推荐“免疫检查点抑制剂（如替雷利珠单抗）+白蛋白紫杉醇”（PFS7.6个月），PD-L1CPS≥10患者获益更显著；二线治疗中，PARP抑制剂（如他拉唑帕尼）对胚系BRCA突变患者的PFS达8.6个月（对比化疗5.6个月），而NTRK融合阳性患者可使用拉罗替尼（ORR75%）。五、随访与康复的规范化实施指南强调“随访即治疗”，要求所有乳腺癌患者建立电子随访档案，随访内容涵盖复发监测、第二原发癌筛查及生活质量评估。具体方案：①术后2年内每3个月1次（包括临床检查、超声、肿瘤标志物CA15-3），3~5年每6个月1次，5年后每年1次；②乳腺X线检查每12~24个月1次（保乳患者需每年1次）；③骨密度检测（DXA）每2年1次（长期内分泌治疗患者）；④心理评估（使用PHQ-9量表）每6个月1次，焦虑/抑郁评分≥10分者需转介心理科。康复指导方面，推荐“150分钟/周中等强度有氧运动（如快走、游泳）”联合“抗阻训练（每周2次）”，可降低复发风险18%；饮食建议采用“地中海饮食模式”（增加鱼类、坚果、橄榄油摄入，减少红肉及加工食品）。六、特殊人群的个体化处理1.年轻乳腺癌（≤35岁）：指南关注生育需求，推荐化疗前进行卵巢组织冻存（≥25岁）或卵母细胞冻存（＜25岁），内分泌治疗期间使用OFS（如戈舍瑞林）保护卵巢功能；同时，年轻患者HER2阳性比例更高（约35%），需强化靶向治疗（如双靶延长至14周期）。2.老年乳腺癌（≥70岁）：引入老年综合评估（CGA）工具，根据躯体功能（ADL评分）、认知状态（MMSE评分）及合并症（CCI评分）分为“适合治疗”“部分适合”“不适合”三类。适合治疗者可接受标准方案（剂量调整），部分适合者选择单药化疗（如卡培他滨）或内分泌单药（如氟维司群），不适合者以最佳支持治疗为主。3.合并基础疾病患者：糖尿病患者需避免使用PI3KCA抑制剂（如alpelisib），优先选择CDK4/6抑制剂；心血管疾病患者慎用蒽环类药物（左室射血分数＜50%时禁用），换用紫杉类或白蛋白紫杉醇；肝肾功能不全者调