中国热射病诊断与治疗指南2025版

中国热射病诊断与治疗指南(2025版）热射病是由暴露于高温环境或剧烈运动导致核心体温升高（＞40℃），并伴发多器官系统损伤的致命性急症，属于重度中暑最严重的类型。根据发病机制和高危人群差异，可分为经典型热射病（classicalheatstroke，CHS）和劳力型热射病（exertionalheatstroke，EHS）。前者多见于年老体弱者、慢性基础疾病患者及婴幼儿，因被动暴露于高温高湿环境导致体温调节功能衰竭；后者好发于健康青壮年，因高强度体力活动（如运动、军事训练、户外作业）时产热超过散热能力而发病。近年来，全球气候变暖背景下热射病发病率呈上升趋势，我国南方地区夏季高温期及全国范围内极端高温事件中均有群发报道，早期识别与规范救治是降低死亡率的关键。一、病理生理机制热射病的核心病理改变是体温调节中枢功能障碍导致的核心体温持续升高（＞40℃），引发细胞直接热损伤、全身炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍综合征（MODS）。当体温超过42℃时，细胞内蛋白质发生不可逆变性，线粒体功能受损，ATP生成障碍，细胞膜通透性增加，细胞内离子稳态失衡（如钙超载）。同时，血管内皮细胞损伤激活凝血-纤溶系统，导致弥散性血管内凝血（DIC）；肠道缺血缺氧使肠黏膜屏障功能破坏，内毒素入血，触发“二次打击”，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等促炎因子，形成级联放大的炎症风暴。劳力型热射病因剧烈运动时肌肉大量产热（可达基础代谢的10-20倍），除上述病理过程外，还常伴随横纹肌溶解，肌红蛋白释放入血可导致急性肾损伤（AKI）；剧烈运动后的脱水、血容量不足进一步加重器官灌注障碍。经典型热射病患者因年龄或基础疾病（如心血管疾病、糖尿病）导致汗腺功能减退、皮肤血流调节能力下降，散热效率降低，更易出现中枢神经系统（CNS）损伤（如脑水肿、神经元坏死）及循环衰竭。二、临床表现与辅助检查（一）临床表现1.前驱期（体温37.5-40℃）：部分患者可出现头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗或无汗、皮肤灼热等非特异性症状，易被忽视。劳力型患者常表现为运动耐力下降、动作协调性减退。2.典型期（体温＞40℃）：-中枢神经系统：意识障碍（嗜睡、昏迷）、抽搐、谵妄、锥体束征（如病理反射阳性）；严重者出现去大脑强直、瞳孔不等大。-循环系统：心动过速（＞130次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心律失常（室性早搏、房颤）；部分患者早期因外周血管扩张表现为高动力循环（心输出量增加、外周阻力降低）。-呼吸系统：呼吸急促（＞30次/分）、低氧血症（SpO₂＜90%）；严重者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为进行性呼吸困难、双肺湿啰音。-泌尿系统：少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或无尿，尿色深（肌红蛋白尿）。-消化系统：腹痛、腹泻、呕血、黑便（应激性溃疡）；黄疸（肝损伤）。-皮肤表现：经典型患者皮肤干燥无汗（占60%-80%）；劳力型患者早期可能多汗，后期因脱水或汗腺衰竭转为无汗。（二）辅助检查1.实验室检查：-血常规：白细胞计数升高（＞12×10⁹/L），中性粒细胞比例增加；血小板计数进行性下降（＜100×10⁹/L提示DIC可能）。-生化指标：肌酸激酶（CK）显著升高（＞5000U/L提示横纹肌溶解），肌红蛋白（Mb）＞1000ng/ml；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）＞正常值上限5倍；血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高（提示AKI）；乳酸（Lac）＞4mmol/L（提示组织缺氧）；电解质紊乱（高钾、低钠、低氯常见）。-凝血功能：D-二聚体升高（＞1.0μg/ml），纤维蛋白原（FIB）降低（＜1.5g/L），凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长（＞正常对照3秒）。-动脉血气分析：代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L），合并呼吸性碱中毒（PaCO₂＜35mmHg）或呼吸性酸中毒（PaCO₂＞45mmHg，提示呼吸衰竭）。2.影像学检查：-胸部CT：早期可见双肺磨玻璃影（ARDS），后期出现实变影。-头颅CT/MRI：脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小），皮层或基底节区局灶性低密度影（神经元坏死）；MRI弥散加权成像（DWI）对早期脑损伤更敏感。-超声：心脏超声评估心功能（射血分数EF＜50%提示心肌损伤）；肾脏超声显示皮质回声增强（AKI）。三、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准1.核心体温＞40℃（经直肠、食管或膀胱测量）。2.中枢神经系统功能障碍（意识改变、抽搐等）。3.排除其他可引起高热及意识障碍的疾病（如脓毒症、脑出血、癫痫持续状态、药物中毒等）。符合以上3项可确诊。若核心体温＞40℃但无意识障碍，需警惕“先兆热射病”，需密切观察病情进展。（二）病情严重程度评估采用改良的热射病严重度评分（mHSS），包括意识状态（GCS评分）、CK水平、Scr、PT延长时间及乳酸水平5项指标，总分0-12分，评分越高预后越差（评分≥8分者死亡率＞50%）。（三）鉴别诊断1.其他类型中暑：先兆中暑（体温＜38℃，无明显器官损伤）、轻症中暑（体温38-40℃，伴头晕、乏力等症状，无昏迷）。2.感染性疾病：脓毒症（血培养阳性，降钙素原PCT＞2ng/ml）、流行性乙型脑炎（脑脊液检查异常，特异性IgM抗体阳性）。3.神经系统疾病：脑出血（头颅CT可见高密度影）、癫痫持续状态（有癫痫病史，发作间期意识可恢复）。4.药物或毒物中毒：抗胆碱能药物中毒（皮肤干燥、瞳孔散大、肠鸣音减弱）、神经阻滞剂恶性综合征（有抗精神病药使用史，肌强直明显）。四、治疗原则与具体措施热射病治疗需遵循“快速降温、稳定生命体征、器官功能支持、防治并发症”的原则，黄金救治时间窗为发病后2小时内，核心体温每升高1℃，死亡率增加10%-15%。（一）快速降温1.现场急救阶段（发病至到达医院前）：-立即脱离高温环境，转移至阴凉通风处，去除多余衣物。-物理降温：首选冷水浸浴（水温15-20℃），将患者躯干浸入水中（头面部保持外露），持续至体温降至39℃以下；无条件时可用湿毛巾擦拭全身（颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行区重点擦拭），同时配合风扇加速蒸发散热。-监测体温：每5分钟测量核心体温1次（直肠温度计或电子体温计），避免过度降温（体温＜37.5℃时停止物理降温）。2.医院内降温阶段：-持续物理降温：冰袋放置于颈部、腋窝、腹股沟；降温毯（设置温度20-25℃）覆盖全身；对于无自主呼吸患者，可采用冰盐水灌胃或灌肠（4℃生理盐水200-500ml，每30分钟1次）。-血管内降温：适用于核心体温＞41℃或常规物理降温无效者，通过中心静脉导管使用血管内降温装置（如CoolLine系统），目标降温速率为0.15-0.3℃/min。-药物降温：避免使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等解热镇痛药（可能加重出血风险）；严重抽搐患者可静脉注射地西泮（5-10mg）或丙泊酚（1-2mg/kg负荷剂量），同时监测呼吸及循环功能。（二）液体复苏与循环支持1.目标：维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（无右心功能不全时）。2.液体选择：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），初始30分钟内输注500-1000ml（心功能不全者减半）；存在严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）时，补充人血白蛋白（10-20g）。3.注意事项：避免过度补液（可能诱发肺水肿），监测每小时尿量、CVP及肺部啰音；合并横纹肌溶解者，碱化尿液（碳酸氢钠1-2mmol/kg）使尿pH＞6.5，同时维持尿量＞2ml/kg/h以预防肌红蛋白管型形成。（三）器官功能支持1.中枢神经系统：-控制抽搐：地西泮（0.1-0.2mg/kg静脉注射）或丙戊酸钠（15-30mg/kg静脉滴注），必要时行气管插管机械通气。-脑水肿治疗：甘露醇（0.5-1g/kg静脉滴注，每6-8小时1次）；高渗盐水（3%氯化钠100-150ml静脉滴注，每日2-3次）。-亚低温治疗：对于昏迷患者，可维持体温32-34℃（通过降温毯或血管内降温装置）24-48小时，改善神经预后。2.呼吸系统：-氧疗：鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥95%；出现ARDS时，早期应用无创正压通气（NIPPV），若无效或PaO₂/FiO₂＜200mmHg，及时气管插管行有创机械通气（小潮气量6-8ml/kg，PEEP8-12cmH₂O）。3.肾脏：-AKI治疗：连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于少尿/无尿、血钾＞6.5mmol/L、血肌酐＞442μmol/L或液体超负荷者，模式首选持续静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2-3L/h。4.凝血功能障碍：-DIC处理：补充新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）纠正凝血因子缺乏；血小板＜50×10⁹/L或有活动性出血时，输注血小板悬液（1个治疗量）；纤维蛋白原＜1.5g/L时，补充冷沉淀（10-15U）。避免使用抗纤溶药物（可能加重微血栓形成）。5.肝脏：-保肝治疗：还原型谷胱甘肽（1.2-1.8g/d）、多烯磷脂酰胆碱（465-930mg/d）；出现肝性脑病时，限制蛋白质摄入，乳果糖（15-30ml/次，每日3次）酸化肠道。（四）其他治疗1.炎症调控：对于IL-6显著升高（＞1000pg/ml）或SOFA评分＞5分者，可考虑使用托珠单抗（8mg/kg静脉滴注，单次），但需排除活动性感染。2.营养支持：发病24-48小时内启动肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），目标能量25-30kcal/kg/d；无法耐受肠内营养时，补充肠外营养（葡萄糖:脂肪乳=2:1，氨基酸1.2-1.5g/kg/d）。五、预后评估与随访热射病总体死亡率约20%-50%，劳力型患者因多为年轻健康人群，早期救治后死亡率可降至10%-20%，但合并多器官功能衰竭（≥3个器官）者死亡率＞70%。预后不良的危险因素包括：核心体温＞42℃持续＞1小时、GCS评分＜8分、CK＞100000U/L、Scr＞300μmol/L、D-二聚体＞5μg/ml。存活患者需长期随访，重点关注神经系统后遗症（认知障碍、运动功能障碍）、慢性肾功能不全及心脏功能异常。建议出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱及头颅MRI，必要时进行神经心理评估。六、预防策略1.公众教育：通过媒体宣传高温危害，普及热射病识别与急救知识；高温预警期间（日最高气温≥37℃），避免10:00-16:00时段户外活动。2.职业防护：高温作业场所（如建筑工地、钢铁厂）需配备通风降温设备（如移动冷风机、遮阳棚），调整作业时间（缩短连续工作时间，每小时休息10-15分钟），提供含盐清凉饮料（钠含量50-100mmol/L）。3.特殊人群管理：对老年人、慢性基础疾病患者（如心血管疾病、糖尿病）及婴幼儿，家属需加强监护，保持室内通风（空调温度26-28℃），避免独居；长期服用抗胆碱能药物（如阿托品）、利尿剂的患者，高温