中国肿瘤整合诊治指南(CACA)结直肠癌(2025版)

中国肿瘤整合诊治指南(CACA)结直肠癌(2025版)结直肠癌是我国发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，根据国家癌症中心2023年发布的最新癌症统计数据，其发病率占所有恶性肿瘤的12.2%，死亡率占10.6%，且呈现年轻化趋势。为应对这一疾病负担，结合近年来基础研究、临床实践及转化医学的突破性进展，中国抗癌协会（CACA）组织多学科专家团队，基于中国人群特征、医疗资源分布及循证医学证据，制定了《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）结直肠癌（2025版）》（以下简称“2025版指南”）。该指南以“整合医学”为核心理念，强调多学科协作（MDT）、全周期管理及个体化精准治疗，旨在为临床实践提供更科学、更贴合中国国情的指导。一、流行病学与危险因素的整合认知我国结直肠癌流行病学特征与西方发达国家存在显著差异。从发病部位看，近端结肠癌（右半结肠）占比逐年上升，已从2000年的30%增至2020年的45%，可能与饮食结构西化（高糖高脂、低纤维）、肥胖率增加及肠道微生态失衡相关；而直肠癌仍占50%以上，其中低位直肠癌（距肛缘≤5cm）约占直肠癌的35%，保肛需求与功能保留的矛盾更为突出。危险因素方面，2025版指南首次系统整合了“可干预”与“不可干预”因素。不可干预因素包括年龄（发病率随年龄增长呈指数上升，50岁后显著增加）、性别（男性略高于女性）、遗传易感性（约5%-10%为遗传性结直肠癌，如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病）；可干预因素涵盖生活方式（长期吸烟、过量饮酒、缺乏运动）、饮食模式（红肉/加工肉摄入过多、膳食纤维不足）、代谢性疾病（2型糖尿病、肥胖，BMI≥28者发病风险增加25%）及肠道慢性炎症（溃疡性结肠炎病程＞10年者癌变风险达10%-15%）。值得关注的是，指南新增“肠道菌群失调”作为潜在危险因素，提出粪便微生物群移植（FMT）在炎症性肠病相关结直肠癌预防中的探索性价值，但强调需进一步高质量研究验证。二、筛查与早诊的分层精准策略早期结直肠癌（I期）5年生存率＞90%，而晚期（IV期）仅约12%，因此筛查是降低死亡率的关键。2025版指南基于中国人群特征，优化了筛查目标人群与技术选择：1.一般风险人群：年龄≥40岁（较2020版提前5年，因我国结直肠癌发病年龄较西方早5-10岁），无报警症状及高危因素，推荐每5年1次粪便免疫化学试验（FIT），每10年1次全结肠镜检查；若FIT阳性（血红蛋白≥100ng/mL），需6个月内完成肠镜检查。2.高危人群：包括一级亲属有结直肠癌或腺瘤性息肉病史、本人有结直肠腺瘤/癌症病史、长期慢性便秘/腹泻（＞2年）、符合WHO代谢综合征诊断标准（中心性肥胖+高血压/高血糖/高血脂任意两项）者，建议从35岁开始筛查，每3年1次FIT联合多靶点粪便DNA检测（sDNA），每5年1次肠镜。3.机会性筛查：针对因其他疾病就诊的40岁以上患者，推荐进行“症状-风险”评估，若存在便血、排便习惯改变、腹痛或贫血等报警症状，直接行肠镜检查。技术选择上，指南明确：肠镜为金标准，但需关注我国内镜资源分布不均（东部地区内镜检查率约65%，西部仅30%），因此推荐FIT作为初筛首选，sDNA检测作为FIT阴性但仍有顾虑人群的补充；胶囊内镜因漏诊率较高（约15%-20%），暂不推荐作为常规筛查手段。三、诊断体系的多维度整合2025版指南强调“临床-影像-病理-分子”四维诊断模式，确保分期准确、分子分型清晰，为治疗决策提供依据。1.临床评估：详细采集病史（症状持续时间、家族史）、体格检查（直肠指检阳性率约70%，不可遗漏）及实验室检查（CEA、CA19-9动态监测对疗效评估及复发预警有重要价值）。2.影像学检查：-原发灶评估：肠镜+超声内镜（EUS）为直肠癌T分期首选（准确率85%-90%）；结肠癌推荐增强CT（评估肿瘤侵犯深度、肠周淋巴结及远处转移），MRI在判断肝转移灶性质（与血管瘤、局灶性结节增生鉴别）中具有优势。-转移灶评估：PET-CT用于初诊时隐匿转移灶筛查（如腹膜、卵巢转移）及复发高危患者（CEA持续升高但常规影像阴性）的定位，推荐用于临床怀疑转移但常规检查阴性者，而非普遍应用。3.病理诊断：-标本处理：强调“30分钟内固定”原则（10%中性福尔马林，体积为标本的10倍），直肠癌标本需标记肿瘤下缘距肛缘距离及环周切缘（CRM）方向。-关键病理指标：T分期（基于AJCC第9版）、N分期（淋巴结检出数≥12枚为合格，转移淋巴结数目≤3为N1，≥4为N2）、CRM（阴性定义为≥1mm）、组织学分级（高/中分化为G1-G2，低分化/未分化为G3-G4）。-分子检测：所有结直肠癌患者需常规检测MSI/MMR（推荐PCR法检测5个微卫星位点或免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）、RAS（KRAS/NRAS外显子2/3/4）及BRAFV600E突变。新增TMB（肿瘤突变负荷）检测建议，TMB≥10mut/Mb者可能从免疫治疗中获益；对于转移灶，推荐重新活检或液体活检（ctDNA）检测分子变异，因30%-50%患者原发灶与转移灶存在克隆异质性。四、治疗策略的全周期整合管理2025版指南以“早防早治、全程管理”为目标，将治疗分为“局部治疗”“系统治疗”“支持治疗”三大模块，强调MDT在治疗决策中的核心作用（推荐所有II期及以上患者、疑难病例需经MDT讨论）。（一）早期结直肠癌（I期）以根治性手术为核心，5年生存率＞90%。结肠癌推荐腹腔镜或开腹右半结肠/左半结肠/乙状结肠切除术，强调“完整结肠系膜切除（CME）”原则（系膜切除范围达血管根部，淋巴结清扫至中央组）；直肠癌推荐全直肠系膜切除（TME），低位直肠癌需根据肿瘤位置（距肛缘≤5cm）选择保肛术式（如ISR、TaTME）或腹会阴联合切除术（APR），术中需应用荧光显影（如吲哚菁绿）评估吻合口血运，降低吻合口瘘风险（目标发生率＜5%）。术后无需辅助化疗，但需严格随访（每6个月1次CEA检测，每年1次肠镜）。（二）局部进展期结直肠癌（II/III期）1.新辅助治疗：直肠癌（cT3-4/N+）推荐长程同步放化疗（LCRT，50.4Gy/28f+5-FU或卡培他滨），放化疗后6-8周评估（推荐MRI+肠镜），达到临床完全缓解（cCR）者可考虑“观察等待”策略（需严格筛选，仅适用于依从性好、能接受密切随访的患者）；结肠癌（T4b/N+或合并高危因素如肠梗阻、穿孔）新增“转化性新辅助化疗”推荐，方案为CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙），疗程3-6周期，以降低手术难度、提高R0切除率。2.手术治疗：直肠癌强调“侧方淋巴结清扫”的选择性应用（仅适用于MRI提示侧方淋巴结短径≥8mm且FDG-PET阳性者，避免过度清扫导致的神经损伤）；结肠癌合并局部侵犯（如侵犯输尿管、小肠）时，推荐联合脏器切除（R0切除率＞90%），而非放弃手术。3.辅助化疗：II期患者需结合高危因素（T4、低分化/未分化、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出数＜12枚）决定是否化疗，高危II期推荐CAPOX/FOLFOX方案3-6个月；III期患者常规辅助化疗（CAPOX3个月或FOLFOX6个月，疗效等效但CAPOX耐受性更优）。（三）转移性结直肠癌（IV期）以“转化治疗-手术-维持治疗”为核心，目标是延长生存并提高生活质量。1.初始可切除转移灶（R1/R0可能）：推荐高强度化疗（FOLFOXIRI+贝伐珠单抗），转化成功后行原发灶+转移灶同期/分期切除（肝转移灶数目≤5个、最大直径≤5cm者手术获益显著）；术后继续化疗3-6个月。2.初始不可切除转移灶：根据分子分型选择方案：-RAS/BRAF野生型：一线推荐西妥昔单抗（仅KRAS/NRAS全野生型）或贝伐珠单抗联合化疗（FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI），其中西妥昔单抗在左半结肠癌（肿瘤位于脾曲以远）中疗效更优（ORR较贝伐珠单抗组高10%-15%）；-RAS突变型：首选贝伐珠单抗联合化疗；-BRAFV600E突变型（约占5%）：推荐双靶向方案（西妥昔单抗+维莫非尼）联合化疗，或三药方案（Encorafenib+西妥昔单抗+比美替尼），中位OS可从传统方案的6-9个月延长至15-18个月；-MSI-H/dMMR型（约5%）：一线推荐PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），无需联合化疗，ORR可达45%-55%。3.维持治疗：一线治疗后疾病稳定或缓解者，推荐“降阶梯”维持（如5-FU单药或贝伐珠单抗单药），以减少毒性并保持疗效。4.寡转移灶（转移灶数目≤3个）：积极推荐局部治疗（手术、射频消融、立体定向放疗），5年生存率可达20%-30%。（四）支持治疗与康复管理2025版指南首次将“支持治疗”提升至与抗肿瘤治疗同等重要的地位，涵盖：-症状管理：癌痛遵循“三阶梯”原则，强调阿片类药物的规范使用（避免剂量不足或过度）；肠梗阻采用“药物-内镜-手术”阶梯治疗，早期应用生长抑素类似物（如奥曲肽）减少消化液分泌。-营养支持：所有患者需在治疗前进行NRS-2002营养风险评估，中重度营养不良（评分≥3分）者需肠内营养（首选）或肠外营养支持，目标是维持体重稳定（6个月内体重下降＜5%）。-心理干预：约30%结直肠癌患者存在焦虑/抑郁情绪，推荐使用PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）量表筛查，轻度者由临床医师进行认知行为干预，中重度者转诊至心理科。-功能康复：直肠癌术后患者（尤其是保肛术后）常出现排便功能障碍（如吻合口狭窄、失禁），推荐术后4周开始盆底肌训练（生物反馈治疗），联合口服益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）调节肠道微生态。五、随访与复发监测的标准化流程随访的核心目标是早期发现复发转移（约70%复发发生在术后2年内），2025版指南制定了分层随访方案：-I期患者：每6个月1次病史询问+CEA检测，每年1次全结肠镜（术后1年内完成首次肠镜，排除异时性息肉），每2年1次全腹增强CT（至术后5年）。-II/III期患者：前2年每3个月1次CEA检测，每6个月1次全腹增强CT；第3-5年每6个月1次CEA检测，每年1次全腹增强CT；肠镜检查同I期。-IV期患者（经治疗后CR/PR）：每2-3个月1次CEA检测，每3-6个月1次全腹增强CT（或PET-CT），直至疾病进展或5年无复发生存。对于CEA升高但影像学阴性者，推荐进行多基因ctDNA检测（如检测到KRAS/NRAS突变，提示亚临床复发，需提前干预）。六、中国特色与国际指南的差异化体现与NCCN、ESMO等国际指南相比，2025版指南充分考虑中国国情：-筛查年龄：基于我国结直肠癌发病年龄前移（中位发病年龄58岁，较西方早10岁），将一般风险人群筛查起始年龄从50岁调整为40岁；-治疗选择：针对我国医疗资源分布不均（基层医院占比60%），推荐“简化方案”（如卡培他滨单药辅助化疗用于老年/体弱III期患者），同时明确“腹腔镜手术”的基层医院开展标准（主刀医师需完成100例以上开放手术+30例以上腹腔镜手术培训）；-药物可