重症患者营养支持指南2025

重症患者营养支持指南2025重症患者由于疾病应激、代谢紊乱及器官功能障碍，常面临严重的营养不良风险，而营养不良会进一步加剧炎症反应、延缓组织修复、增加感染及并发症发生率，显著影响预后。基于近年来重症医学、临床营养学及代谢组学的研究进展，结合多中心临床数据及专家共识，本指南旨在为重症患者营养支持提供科学、规范的实践建议，重点涵盖营养评估、支持途径选择、营养素供给策略、监测调整及特殊病理状态管理等核心内容。一、营养风险评估与动态监测重症患者营养支持的首要环节是全面、动态的营养状态评估，需结合病史、临床指标及实验室检测，明确营养不良风险等级及代谢特征，为后续干预提供依据。（一）初始评估工具选择1.营养风险筛查：推荐采用NUTRIC（NutritionRiskinCriticallyIll）评分作为重症患者的首选筛查工具，其包含年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、入住ICU前住院时间、白细胞介素-6（IL-6）水平5项指标，总分0-10分，评分≥5分提示高营养风险，需尽早启动干预；评分<5分者仍需密切监测。NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）可作为补充工具，适用于合并基础疾病（如恶性肿瘤、慢性消耗性疾病）的患者，但需注意其在急性重症患者中的特异性可能受限。2.营养状态评估：需综合人体测量学（如体重变化：3个月内体重下降>10%或1周内>5%提示严重营养不良；BMI<18.5kg/m²为低体重）、生化指标（前白蛋白<150mg/L、转铁蛋白<1.5g/L提示蛋白质合成不足；血清胆固醇<3.1mmol/L提示脂肪储备消耗）及功能评估（握力测定、肌肉超声评估股直肌厚度）。其中，肌肉超声因可床旁操作、无辐射，逐渐成为评估肌肉量的重要手段，股直肌厚度较基线下降>10%提示显著肌肉丢失。（二）动态评估的必要性重症患者代谢状态随病情演变呈动态变化，需每日评估以下内容：①胃肠道功能：通过胃残余量（GRV）、肠鸣音、排便/排气情况判断喂养耐受性；②炎症反应：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平反映感染控制程度，指导蛋白质供给量调整；③器官功能：肝肾功能（ALT、AST、血肌酐）影响营养素代谢及清除，心功能（中心静脉压、乳酸）影响液体管理；④代谢指标：连续监测血糖（目标范围6-10mmol/L）、血甘油三酯（<2.26mmol/L）、血酮体（0.5-3.0mmol/L提示脂肪氧化正常），避免过度喂养或代谢紊乱。二、营养支持启动时机与途径选择早期、合理的营养支持是改善重症患者预后的关键，需根据患者胃肠道功能、疾病阶段及器官功能状态选择适宜的支持途径。（一）启动时机1.肠内营养（EN）：对于无EN禁忌的患者，推荐在入住ICU后24-48小时内启动早期EN，即使初始喂养量仅为20-50ml/h（“滋养型”喂养）。研究证实，早期EN可维持肠黏膜屏障功能、减少细菌移位、调节肠道菌群，降低感染性并发症风险。但需注意，休克未纠正（收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持）、严重胃肠道缺血（血乳酸>4mmol/L、肠鸣音消失）或上消化道出血（24小时内呕血或黑便>500ml）患者需延迟EN，优先纠正血流动力学稳定。2.肠外营养（PN）：对于EN无法在72小时内达到目标能量需求60%的患者（如严重胃瘫、高位肠瘘），或存在EN禁忌（如完全性肠梗阻），应在第3-5天启动补充性PN。需避免早期单独使用PN，因可能增加感染风险及肝脏负担。（二）途径选择与实施1.肠内营养途径：①经鼻胃管：适用于胃排空正常、误吸风险低的患者，操作简便但需警惕反流；②经鼻空肠管：推荐用于胃排空障碍（GRV>250ml/4h）、误吸高风险（如意识障碍、机械通气）患者，可通过床旁盲插或内镜辅助放置，降低反流误吸风险；③胃/空肠造瘘：适用于需长期EN（>4周）的患者，可减少鼻导管相关不适及鼻窦炎发生。2.喂养方式：推荐持续泵入喂养（24小时匀速输注），相较于间歇推注，可减少GRV升高及腹胀发生率。初始喂养速度为10-20ml/h，每8-12小时评估耐受性（GRV<250ml、无腹胀/呕吐）后逐步递增，目标速度通常为50-80ml/h（标准EN制剂能量密度1kcal/ml）。对于合并高血糖的患者，可选择低糖、高膳食纤维EN制剂（膳食纤维含量≥10g/L），延缓葡萄糖吸收。（三）并发症预防与处理EN常见并发症包括胃肠道不耐受（腹泻、腹胀）、误吸及代谢异常。①腹泻：需区分感染性（如难辨梭菌感染）与非感染性因素（EN制剂渗透压过高、抗生素相关性腹泻），处理措施包括调整EN速度、更换低乳糖/免乳糖制剂、补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌）；②误吸：床头抬高30-45°、定期监测GRV（每4-6小时）、避免喂养后30分钟内吸痰可降低风险；③高血糖：需动态监测血糖，必要时使用胰岛素泵控制，目标范围6-10mmol/L（严重低血糖风险患者可放宽至8-10mmol/L）。三、营养素供给策略重症患者的营养素需求需根据疾病阶段（分解期、合成期）、代谢特征（高代谢/低代谢）及器官功能进行个体化调整，避免“一刀切”式供给。（一）能量供给能量供给目标需平衡“不足”与“过度”风险。①间接测热法（IC）是能量需求评估的金标准，推荐有条件的单位常规使用，目标供给量为静息能量消耗（REE）的80-110%；②无条件使用IC时，可采用公式估算：对于非肥胖患者（BMI18.5-24.9kg/m²），目标能量为20-25kcal/kg/d；肥胖患者（BMI≥30kg/m²）推荐低剂量能量（11-14kcal/kg/d或60-70%目标能量），以避免脂肪过度堆积及呼吸负担加重。需注意，脓毒症、大面积烧伤等超高代谢状态患者能量需求可能增至25-30kcal/kg/d，但需结合IC结果调整。（二）蛋白质供给蛋白质是重症患者修复组织、维持免疫功能的关键营养素，需提高供给量并关注氮平衡。①目标供给量：非肥胖患者1.2-2.0g/kg/d（分解期取高值，合成期可降至1.2-1.5g/kg/d）；肥胖患者1.2-2.5g/kg理想体重/d（避免按实际体重计算导致过量）；②来源选择：推荐EN中蛋白质占比15-20%（标准EN制剂蛋白质含量约15-20g/1000kcal），PN中采用平衡氨基酸溶液（含支链氨基酸≥25%），合并肾功能不全者可选用必需氨基酸制剂；③监测指标：每日计算氮平衡（摄入氮=蛋白质摄入量/6.25，排出氮=尿尿素氮+3g），目标氮平衡≥-2g/d，持续负氮平衡提示需增加蛋白质供给或存在隐性丢失（如渗出液、消化道丢失）。（三）碳水化合物与脂肪1.碳水化合物：目标供给量为4-6g/kg/d（占总能量50-60%），需避免过量（>7g/kg/d）导致高血糖、肝脂肪变性及CO₂产生增加（加重呼吸衰竭）。推荐使用低升糖指数（GI）碳水化合物（如燕麦、全麦），PN中葡萄糖输注速度≤4mg/kg/min（约5.7g/kg/d）。2.脂肪：供给量为0.8-1.5g/kg/d（占总能量20-30%），其中长链脂肪乳（LCT）与中链脂肪乳（MCT）混合制剂（如1:1比例）更利于代谢；ω-3多不饱和脂肪酸（如鱼油）具有抗炎作用，推荐添加量占总脂肪的10-20%（0.1-0.2g/kg/d），但需监测甘油三酯（目标<2.26mmol/L）。（四）微量营养素微量营养素缺乏可影响免疫功能、伤口愈合及代谢调节，需常规补充。①维生素：维生素C（100-200mg/d）具有抗氧化作用，维生素D（800-1000IU/d）可改善肌肉功能；②矿物质：锌（10-20mg/d）促进伤口愈合，硒（100-200μg/d）参与抗氧化酶合成，需根据血浓度调整；③电解质：需动态监测血钾（3.5-5.0mmol/L）、血磷（0.8-1.5mmol/L）、血镁（0.7-1.0mmol/L），尤其在大量补液或使用利尿剂时，避免低磷血症（可导致肌无力）。四、特殊病理状态的营养支持不同重症类型因代谢特征差异，需制定个体化营养策略。（一）脓毒症与脓毒性休克脓毒症患者处于高代谢状态，分解代谢显著增强（能量消耗较基础值增加30-50%），同时存在胰岛素抵抗及蛋白质丢失（约20-30g/d）。营养支持重点：①早期启动EN（血流动力学稳定后24-48小时），选择含精氨酸（0.5-1.0g/kg/d）、谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）的免疫增强型制剂，谷氨酰胺可通过PN补充（如丙氨酰谷氨酰胺双肽2-4g/kg/d）；②蛋白质供给量1.5-2.0g/kg/d，目标氮平衡≥-2g/d；③避免过度喂养（能量≤25kcal/kg/d），因过量能量可能加重炎症反应；④合并高乳酸血症时，需区分组织灌注不足（乳酸>4mmol/L）与代谢性因素（如EN导致的乳酸生成），前者需优先纠正缺氧，后者可调整EN速度。（二）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS患者因机械通气、胸腔压力增高，常存在胃排空延迟及肠黏膜水肿，同时需控制液体负荷以降低肺水。营养策略：①EN途径首选鼻空肠管，减少胃潴留；②能量供给量20-25kcal/kg/d（避免过高CO₂产生），脂肪占比可增至35-40%（降低呼吸商）；③液体管理：EN制剂选择高能量密度（1.5-2.0kcal/ml）以减少输注量，目标液体入量≤30ml/kg/d（合并心衰时≤25ml/kg/d）；④补充ω-3脂肪酸（0.2-0.3g/kg/d）及抗氧化剂（维生素C500mg/d、维生素E400IU/d），减轻肺损伤。（三）创伤与大手术后患者创伤患者因组织损伤、疼痛应激，代谢率可升高50-100%，蛋白质丢失量可达正常的2-3倍。营养支持要点：①早期EN（术后6-12小时，无胃肠道损伤者），促进肠功能恢复；②蛋白质供给量2.0-2.5g/kg/d（合并烧伤时增至2.5-3.0g/kg/d），补充支链氨基酸（占总氨基酸35-40%）促进肌肉合成；③能量供给量25-30kcal/kg/d（根据烧伤面积调整，Ⅲ度烧伤>30%体表面积时可达35-40kcal/kg/d）；④补充锌（20-30mg/d）、铜（2-4mg/d）促进伤口愈合。（四）慢性危重病（CriticallyIllMyopathy,CIM）慢性危重病患者（机械通气>21天）常存在肌肉萎缩、代谢适应（能量消耗降至基础值的80-90%），营养支持需从“供给”转向“调节”。策略：①降低能量供给（18-22kcal/kg/d），避免脂肪堆积；②蛋白质供给量1.2-1.5g/kg/d（重点维持瘦体组织）；③增加抗阻运动（如被动关节活动、电刺激）联合营养支持，促进肌肉合成；④补充维生素D（2000-4000IU/d）改善肌肉力量。五、多学科协作与质量控制重症患者营养支持需由多学科团队（MDT）协作完成，包括重症医学科医师、临床营养医师、营养师、护士及药师，通过规范流程确保干预的安全性与有效性。1.团队职责：临床医师负责评估病情、制定营养目标；营养师负责计算营养素需求、选择制剂及监测；护士负责EN/PN的实施与并发症观察；药师负责PN处方审核及药物-营养素相互作用评估（如某些抗生素需与EN间隔2小时输注）。2.质量控制指标：①EN启动时间（≤48小时）；②72小时内EN达标率（≥60%目标能量）；③PN补充率（EN<60%目标能量时PN启动率）；④并发症发生率（误吸、腹泻、高血糖）；⑤营养相关生化指标达标率（前白蛋白≥150mg/L、血磷≥0.8mmol/L）。3.教育与培训：定期开展营养支持相关培训（