流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，易引发季节性流行及偶发大流行。其病原体为正黏病毒科流感病毒属，分为甲型（InfluenzaA）、乙型（InfluenzaB）、丙型（InfluenzaC）和丁型（InfluenzaD），其中甲型和乙型是人类流感的主要致病原。甲型流感病毒根据表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性差异，可进一步分为不同亚型（如H1N1、H3N2等），其抗原漂移（AntigenicDrift）和抗原转换（AntigenicShift）特性是导致季节性流行和大流行的关键因素；乙型流感病毒无亚型划分，但存在Victoria和Yamagata两个系别，抗原变异速率较慢，通常引起局部流行或散发。一、流行病学特征流感全年均可发生，但在温带地区呈现显著季节性，北半球多集中于10月至次年3月，南半球则为4-9月；热带地区流行模式复杂，可表现为全年散发或雨季高发。传播途径以呼吸道飞沫传播为主（如咳嗽、打喷嚏），亦可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸眼、鼻、口黏膜感染。潜伏期通常为1-4天（平均2天），传染期从发病前1天至发病后5-7天（儿童及免疫功能低下者可延长至10天以上）。人群普遍易感，感染后可获得一定免疫力，但因病毒抗原变异，保护力仅持续6-12个月。重症高危人群包括：5岁以下儿童（尤其是2岁以下）、65岁以上老年人、孕妇（尤其妊娠中晚期）、肥胖（BMI≥30）、慢性基础疾病患者（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾肝病、免疫抑制状态）及长期护理机构居民。近年监测数据显示，流感与呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒等其他呼吸道病原体的共感染率呈上升趋势（约15%-30%），可能加重病情或延长病程。二、临床表现与分型（一）典型流感起病急骤，主要表现为高热（体温38.5℃-40℃）、畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身中毒症状，常伴干咳、咽痛、鼻塞、流涕等呼吸道症状，部分患者出现恶心、呕吐、腹泻（儿童多见）。体检可见咽部充血，肺部听诊多无异常，病程通常5-7天，多数患者可自愈。（二）不典型表现1.轻型流感：仅表现为低热、轻微乏力及上呼吸道症状，易被误诊为普通感冒。2.胃肠型流感：以呕吐、腹泻为突出表现，多见于儿童，需与急性胃肠炎鉴别。3.肺炎型流感：多发生于重症高危人群，表现为持续高热（＞5天）、剧烈咳嗽（可伴血痰）、呼吸急促（成人＞30次/分，儿童＞40次/分）、发绀，肺部可闻及湿啰音；胸部影像学显示双肺弥漫性浸润影，严重者进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。4.神经系统并发症：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病（多见于儿童），表现为意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，脑脊液检查可见蛋白轻度升高，细胞数正常或轻度增加。5.心脏损害：可出现心肌炎、心包炎，表现为胸痛、心悸、心电图ST-T改变或心律失常，肌钙蛋白、心肌酶谱升高。三、诊断标准（一）临床诊断在流感流行季节（或当地已报告流感活动），符合以下情况之一可临床诊断：1.发热（体温≥38℃）伴至少1项全身症状（头痛、肌痛、乏力）及至少1项呼吸道症状（咳嗽、咽痛、鼻塞）；2.无发热但有明确流感患者接触史，且出现典型全身及呼吸道症状。（二）实验室确诊需通过病原学检测证实流感病毒感染，常用方法包括：1.抗原检测：快速免疫层析法（RT-PCR）检测鼻/咽拭子或呼吸道分泌物中的流感病毒核蛋白抗原，操作简便（15-30分钟出结果），但敏感性较低（约50%-70%），阴性结果不能排除流感，需结合临床判断。2.核酸检测：实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测病毒RNA，敏感性和特异性均＞95%，可区分甲、乙型及亚型，是目前确诊的金标准，建议对重症/高危人群、免疫抑制患者及需要抗病毒治疗的患者优先采用。3.病毒分离：通过细胞培养分离流感病毒，主要用于流行病学监测和病毒变异分析，临床诊断价值有限。4.血清学检测：急性期（发病7天内）与恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度≥4倍升高可回顾性诊断，因检测周期长，临床应用较少。四、治疗原则与方案治疗目标为缓解症状、缩短病程、降低重症及并发症风险。应强调“早识别、早治疗”，尤其对重症高危人群，发病48小时内启动抗病毒治疗可显著提高疗效。（一）抗病毒治疗1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：-奥司他韦（Oseltamivir）：口服制剂，通过抑制神经氨酸酶活性阻止病毒释放。成人及1岁以上儿童推荐剂量：成人75mgbid×5天；1-12岁儿童按体重给药（＜15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）。新生儿及1岁以下婴儿需根据胎龄及日龄调整剂量（如足月儿：3mg/kgbid×5天）。肾功能不全者（CrCl＜60ml/min）需减量（如CrCl10-30ml/min：75mgqd）。常见不良反应为恶心、呕吐（可随餐服用减轻），罕见过敏反应。-扎那米韦（Zanamivir）：吸入制剂，适用于≥7岁儿童及成人。剂量：10mg（2吸）bid×5天，禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者（可能诱发支气管痉挛）。-帕拉米韦（Peramivir）：静脉注射制剂，单次给药（成人300-600mg，儿童10-20mg/kg），适用于无法口服药物或重症患者。2.帽依赖型内切酶抑制剂（CENI）：-玛巴洛沙韦（BaloxavirMarboxil）：口服单剂疗法，通过抑制病毒mRNA帽结构形成阻断复制。成人及≥5岁儿童（体重≥20kg）推荐剂量：体重20-40kg：40mg；＞40kg：80mg，单次服用。对奥司他韦耐药株（如H1N1的H275Y突变）仍有效，且儿童接受度高（可与食物同服）。需注意与多价阳离子（如钙、铁、镁补充剂）间隔4小时服用，避免影响吸收。3.其他药物：-阿比多尔（Arbidol）：可抑制病毒膜融合，成人200mgtid×5天，儿童需根据体重调整，疗效证据等级低于NAI及CENI，建议作为次选。用药时机与人群：所有重症高危人群（无论是否接种疫苗）、出现重症或进展为重症迹象（如持续高热＞3天、呼吸频率增快、氧饱和度＜93%、意识改变等）的患者，应尽早（发病48小时内）启动抗病毒治疗；非高危人群若症状重（如高热持续＞2天、剧烈咳嗽影响生活），亦可考虑抗病毒治疗以缩短病程。（二）对症支持治疗1.退热镇痛：对乙酰氨基酚（成人0.5-1gq6h，日剂量≤4g；儿童10-15mg/kgq4-6h）或布洛芬（成人0.2-0.4gq6-8h；儿童5-10mg/kgq6-8h），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。2.止咳祛痰：干咳明显者可短期使用右美沙芬（成人15-30mgtid）；痰黏难咳者予氨溴索（成人30-60mgtid，儿童1.2-1.6mg/kgtid）或N-乙酰半胱氨酸（成人600mgqd-bid）。3.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度＜93%或动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg时，予鼻导管或面罩吸氧；进展为ARDS者，早期予无创正压通气（NIPPV），失败或病情迅速恶化时及时气管插管机械通气。4.并发症处理：-细菌性肺炎：根据当地耐药监测数据经验性使用抗生素（如肺炎链球菌首选阿莫西林克拉维酸，非典型病原体选大环内酯类或呼吸喹诺酮类），待病原学结果调整。-心肌炎：卧床休息，予维生素C、辅酶Q10等心肌营养支持，严重心律失常或心力衰竭时请心内科会诊。-急性坏死性脑病：予甘露醇（0.5-1g/kgq6-8h）降颅压，甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）抑制炎症反应，必要时亚低温治疗。（三）中医辨证治疗1.风寒束表证：发热轻、恶寒重、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咽痒咳嗽、痰白稀，舌苔薄白，脉浮紧。治以辛温解表，方用荆防败毒散（荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡等）。2.风热犯卫证：发热重、恶寒轻、有汗、咽痛明显、鼻塞流浊涕、咳嗽痰黄、口渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。治以辛凉解表，方用银翘散（金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桔梗等）。3.热毒袭肺证：高热不退、咳嗽气促、痰黄黏稠、口渴烦躁、舌红苔黄，脉滑数。治以清热解毒、宣肺止咳，方用麻杏石甘汤合银翘散加减（麻黄、杏仁、石膏、甘草、金银花、连翘等）。4.正虚邪恋证：热退或低热、神疲乏力、干咳少痰、纳差，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治以益气养阴、润肺止咳，方用沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生甘草等）。五、预防策略（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低50%-80%的发病风险，对重症的保护率＞80%。推荐优先接种人群包括：-6月龄-5岁儿童；-65岁以上老年人；-孕妇（整个孕期均可接种）；-慢性基础疾病患者；-医务人员及托幼机构、学校、养老机构等人群密集场所工作人员。疫苗类型包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）、三价减毒活疫苗（LAIV3，鼻喷式，适用于2-49岁健康人群）。接种时间建议在流感流行季前1-2个月（我国北方9-11月，南方可延长至12月），若错过最佳时间，流行季内仍可接种。（二）非药物干预1.个人防护：咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，避免用手直接接触黏膜；勤洗手（用肥皂/洗手液流动水清洗至少20秒），或使用含酒精（≥60%）的免洗洗手液。2.环境管理：保持室内通风（每日3次，每次30分钟以上），定期清洁高频接触物体表面（如桌面、门把手）。3.隔离措施：流感患者应居家隔离至退热后48小时（或症状消失后24小时），避免前往人群密集场所；家庭成员接触患者时戴医用外科口罩，接触后及时洗手。（三）药物预防仅用于未接种疫苗、接种后2周内（抗体未产生）或免疫功能低下的密切接触者（如家庭成员、医护人员），推荐奥司他韦（成人75mgqd×7天，儿童按治疗剂量的半量）或玛巴洛沙韦（成人80mg单次，儿童按治疗剂量的半量）。药物预防不能替代疫苗接种，且需在接触后48小时内启动。六、特殊人群管理1.儿童：＜5岁儿童易发生重症，需密切观察精神状态、进食量及尿量，避免使用含伪麻黄碱的复方感冒药（可能引起中枢神经兴奋）；奥司他韦是1岁以下婴儿唯一推荐的抗病毒药物（剂量3mg/kgbid），玛巴洛沙韦适用于≥5岁儿童。2.孕妇：妊娠后免疫功能下降，感染流感后重症风险增加2-4倍。抗病毒治疗首选奥司他韦（剂量同成人），安全性良好（可通过胎盘但无致畸证据）；帕拉米韦为次选，扎那米韦因需吸入可能诱发哮喘，不推荐。3.老年人：常合并多种基础疾病，抗病毒治疗无需因年龄调整剂量，但需注意药物相互作用（如奥司