米非司酮临床应用指南(2025版)

米非司酮临床应用指南(2025版)米非司酮作为孕酮受体拮抗剂，通过与内源性孕酮竞争结合子宫孕酮受体，阻断孕酮生物活性，导致蜕膜组织变性、绒毛滋养细胞凋亡及宫颈软化扩张，在妇科及计划生育领域具有广泛临床应用价值。结合近年循证医学证据及临床实践进展，现对其核心应用规范及注意事项进行系统阐述。一、药理特性与作用机制米非司酮分子式为C₂₉H₃₅NO₂，分子量429.6，口服生物利用度约60%-70%，血浆蛋白结合率＞98%，主要经肝脏CYP3A4酶代谢为无活性的单去甲米非司酮和双去甲米非司酮，半衰期约20-34小时。其作用机制包括：①竞争性结合孕酮受体（PR-A/PR-B），亲和力为孕酮的5倍，阻断孕酮对子宫内膜的支持作用；②诱导蜕膜细胞凋亡，抑制绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌，降低黄体功能；③促进前列腺素合成，增强子宫平滑肌收缩；④低剂量（≤25mg/d）时可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，减少促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）分泌，降低雌激素水平。二、核心适应症与用药方案（一）早期妊娠终止1.适用人群：确诊宫内妊娠，孕周≤49天（从末次月经第1天起算），年龄18-40岁，自愿要求药物终止妊娠且无禁忌症者；孕周≤70天者可在严格评估后扩展应用。2.用药方案：-标准方案（≤49天）：米非司酮200mg单次口服（空腹或进食2小时后），或分次于第1日晨空腹口服50mg，8-12小时后25mg，第2日晨25mg、晚25mg（总量150mg）；第3日晨空腹口服米索前列醇600μg（或阴道后穹窿放置400μg）。-扩展方案（≤70天）：米非司酮总量增至200-250mg（分2-3日服用），米索前列醇首剂600μg口服，2-4小时后可重复200-400μg（最大总量1200μg），需在具备清宫条件的医疗机构内完成。3.疗效评估：完全流产率（用药后14天内妊娠物完全排出，超声确认宫腔无残留）≥95%（≤49天），≤70天者约90%-93%。用药后6小时内80%患者排出妊娠囊，未排出者需超声监测，残留直径＞20mm或血hCG持续升高建议清宫。（二）异位妊娠辅助治疗1.适用条件：生命体征平稳，无腹腔内出血；血β-hCG＜2000IU/L；超声提示异位妊娠包块直径≤4cm；肝肾功能正常。2.用药方案：米非司酮25-50mg/d口服，连续5-7天，联合甲氨蝶呤（MTX）单次肌注（50mg/m²）可提高疗效（完全缓解率从60%-70%提升至80%-85%）。治疗期间每3天监测血β-hCG，下降≥15%为有效，持续升高或包块增大需手术干预。（三）子宫肌瘤管理1.适应症：症状性子宫肌瘤（经量增多、贫血、压迫症状），不愿或不宜手术者；术前预处理缩小子宫体积（减少术中出血）；围绝经期过渡治疗。2.用药方案：低剂量长期使用，推荐12.5mg/d口服，疗程3-6个月。治疗3个月时子宫体积平均缩小30%-50%，血红蛋白升高20-30g/L。停药后3-6个月可能复发，可重复疗程（间隔≥3个月）。3.联合策略：与GnRH-a序贯使用（先米非司酮3个月，后GnRH-a3个月）可增强子宫缩小效果，减少GnRH-a相关骨丢失。（四）子宫内膜异位症及子宫腺肌病1.应用价值：通过抑制卵巢功能降低雌激素水平，减少异位内膜增生，缓解痛经及盆腔痛。2.用药方案：10-25mg/d口服，连续6-12个月。治疗3个月时疼痛视觉模拟评分（VAS）下降≥50%，CA125水平降低。长期使用需监测骨密度（每6个月检测一次），联合钙剂（1000mg/d）及维生素D（800IU/d）预防骨质疏松。（五）紧急避孕无保护性交或避孕失败后120小时内使用，单次口服600mg（有效率85%-90%）或分2次服用（25mg间隔12小时，总量50mg）。需强调：用药时间越早效果越好，超过72小时有效率下降至70%；服药后2小时内呕吐需补服；不推荐作为常规避孕手段。三、禁忌症与用药前评估（一）绝对禁忌症肾上腺皮质功能不全、凝血功能障碍（如血小板＜80×10⁹/L）、严重肝肾功能不全（ALT/AST＞2倍正常上限，血肌酐＞133μmol/L）、青光眼、哮喘（前列腺素类药物可能诱发支气管痉挛）、对米非司酮或前列腺素类药物过敏史。（二）相对禁忌症哺乳期（药物可经乳汁分泌，浓度约为母体血药浓度的1%，需暂停哺乳24小时）、子宫肌瘤红色变性、带器妊娠（需先取环）、长期使用抗癫痫药（如苯妥英钠）或抗结核药（如利福平，可诱导肝酶加速米非司酮代谢）。（三）用药前必需评估1.妊娠相关：超声确认妊娠位置（宫内/宫外）、孕周；血β-hCG定量（异位妊娠需动态监测）；血常规（血红蛋白、血小板）。2.基础健康：肝肾功能（ALT、AST、血肌酐）、凝血功能（PT、APTT）；妇科检查排除急性生殖道感染。3.特殊人群：年龄＞40岁需评估心血管风险（如血压、血脂）；长期吸烟者需警惕血栓风险；子宫肌瘤患者需超声测量子宫及肌瘤大小、内膜厚度。四、不良反应监测与处理（一）常见不良反应（发生率＞10%）1.胃肠道反应：恶心（30%-50%）、呕吐（10%-20%）、腹泻（5%-10%），多为轻度，可予维生素B6（20mgtid）或昂丹司琼（8mgpo）对症处理。2.子宫收缩痛：用药后6-12小时出现下腹痛，程度类似痛经，可予布洛芬（400mgpoq6h）缓解，严重者需排除子宫穿孔（罕见，发生率＜0.1%）。3.阴道出血：早期妊娠终止者平均出血时间14-18天，超过21天或出血量＞平时月经量2倍需超声检查，残留者行清宫术；子宫肌瘤治疗期间可能出现点滴出血（发生率40%-60%），无需特殊处理。（二）严重不良反应（发生率＜1%）1.过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、喉头水肿，需立即停药，予肾上腺素（0.3-0.5mg皮下注射）、地塞米松（10mgiv）及抗组胺药（氯雷他定10mgpo）。2.感染：发热（＞38.5℃）、腹痛加剧、阴道分泌物异味，需查血常规、C反应蛋白，予广谱抗生素（如头孢曲松2givqd+甲硝唑0.5givbid）。3.大出血：出血量＞500ml或血红蛋白下降＞20g/L，需紧急清宫（同时补液、输血），必要时子宫动脉栓塞术。（三）长期用药相关风险1.肝功能异常：约5%-8%患者出现ALT/AST轻度升高（＜3倍正常上限），可继续用药并监测；＞3倍需停药，予保肝治疗（如多烯磷脂酰胆碱456mgtid）。2.骨密度降低：长期（＞6个月）使用可致骨密度每年下降1%-2%，建议每6个月检测腰椎及髋部骨密度，T值＜-2.5时加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mgqw）。3.低雌激素症状：潮热、盗汗（发生率20%-30%），可予反向添加治疗（结合雌激素0.3mg/d+醋酸甲羟孕酮2.5mg/d），需评估血栓风险。五、药物相互作用与特殊人群管理（一）药物相互作用1.肝酶诱导剂（利福平、苯巴比妥、卡马西平）：加速米非司酮代谢，降低血药浓度，需增加剂量（幅度30%-50%）或换用其他治疗方案。2.肝酶抑制剂（酮康唑、西咪替丁、克拉霉素）：抑制CYP3A4，升高米非司酮血药浓度，可能增加不良反应风险，需减少剂量（幅度30%-50%）并加强监测。3.抗凝药物（华法林）：米非司酮可增强其抗凝作用，合用需监测INR（目标值2.0-3.0），调整华法林剂量。（二）特殊人群用药1.哺乳期：米非司酮半衰期较长（20-34小时），服药后需暂停哺乳24小时（期间定时吸奶保持泌乳）。2.肝肾功能不全：轻度异常（ALT/AST≤2倍，血肌酐≤177μmol/L）可减量50%使用；中重度异常（ALT/AST＞3倍，血肌酐＞265μmol/L）禁用。3.青少年（＜18岁）：需监护人知情同意，用药前评估心理状态，建议在父母陪同下完成；疗效与成人无显著差异，但需加强随访（术后1周、2周复查）。六、临床路径与随访规范（一）早期妊娠终止路径1.第1日：详细病史采集→超声确认宫内妊娠→完善实验室检查→签署知情同意书→发放米非司酮并指导用药（空腹服用，服药后2小时禁食）。2.第3日：返院服用米索前列醇→观察6小时（记录腹痛、出血、妊娠物排出情况）→排出者检查妊娠囊完整性→未排出者超声评估→残留者收入院或门诊清宫。3.随访：术后14天复查超声（确认宫腔无残留）、血hCG（降至正常范围）；异常出血或腹痛随时就诊。（二）子宫肌瘤治疗路径1.基线评估：超声测量子宫及肌瘤三维径线→血常规（血红蛋白）→肝肾功能→骨密度（T值）。2.治疗期：每月随访1次（症状评分、出血量评估）；每3个月复查超声（子宫体积变化）、肝肾功能；每6