手术室护理实践指南2025版术中输血

手术室护理实践指南2025版术中输血术中输血是手术期患者救治的关键环节，需严格遵循循证医学原则与标准化操作流程，以保障输血安全、优化治疗效果。以下从输血前评估与准备、操作实施、过程监测、并发症处理及特殊场景管理等方面，系统阐述手术室术中输血的核心护理实践要点。一、输血前评估与准备（一）患者评估与指征确认输血前需结合患者病情、手术类型及实验室指标综合评估输血必要性。首先监测生命体征，重点关注心率（>100次/分）、血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）、尿量（<0.5ml/kg/h）等休克早期表现；其次核查实验室数据，血红蛋白（Hb）水平为核心参考指标：非心脏手术成人患者，限制性输血策略推荐Hb<70g/L时输注（合并心肌缺血、严重缺氧等高危因素可放宽至80-90g/L）；儿童患者按年龄调整阈值（新生儿Hb<130g/L、婴儿<100g/L）；急诊创伤患者需结合失血量（失血量>30%血容量）动态评估。同时需关注凝血功能（如国际标准化比值INR>1.5、活化部分凝血活酶时间APTT>1.5倍正常值）及血小板计数（<50×10⁹/L且存在出血风险），指导成分输血选择。（二）血液制品选择与核对根据评估结果选择合适血液成分：悬浮红细胞（RBCs）用于纠正贫血或急性失血（每单位提升Hb约5g/L、Hct约1.5%）；新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏（10-15ml/kg可纠正INR>1.6）；血小板（PLT）用于血小板减少或功能障碍（无出血时PLT<10×10⁹/L输注，出血时<50×10⁹/L输注）；冷沉淀（Cryo）用于纤维蛋白原缺乏（纤维蛋白原<1.0g/L时，10-15U/10kg）。输血前严格执行双人核对制度：两名护士（或护士与麻醉医生）共同核对患者信息（姓名、住院号、血型、诊断）、血袋信息（血站名称、血袋编号、血型、有效期、保存状态）、交叉配血结果（受血者与供血者血型相容，无凝集反应），确认无误后在输血记录单签字。禁止接收标签模糊、血袋破损、血液呈暗紫色（可能溶血）或有凝块的血液制品。（三）用物与环境准备输血前30分钟从血库取血，避免血液在室温下暴露超过30分钟（防止细菌增殖）。准备专用输血器（滤过孔径170-260μm，可滤除微聚物），禁止使用普通输液器（孔径过小易堵塞）。检查输血器包装完整性，排气时确保管路无气泡。若需复温（如大量输血或患者体温<35℃），使用专用血液加温器（温度设定37-42℃，禁止水浴或微波炉加热，避免蛋白变性）。静脉通路选择粗直静脉（18G及以上留置针），避免通过中心静脉导管输血（可能增加感染风险）；若患者已建立多条通路，优先选择独立静脉通道输注血液（与其他药物分开，避免发生反应）。二、输血操作实施规范（一）输注速度控制输血初始15分钟为关键观察期，输注速度控制在1-2ml/min（约15-30滴/分），密切观察患者反应。若15分钟内无异常，根据患者病情调整速度：失血性休克患者需快速输注（5-10ml/min），必要时使用加压输血装置；心功能不全、老年或儿童患者减慢至1-3ml/min（15-45滴/分），避免循环超负荷。每单位RBCs输注时间不超过4小时（防止细菌生长），FFP、PLT需在30分钟内输完（避免凝血因子失活）。（二）复温与抗凝管理大量输血（24小时内输注≥10URBCs或1小时内≥5U）时，需持续监测体温（目标≥36℃），使用强制空气加温毯、液体加温器维持体温。同时关注枸橼酸中毒风险（每输注1000ml枸橼酸抗凝血液，约需补充1g葡萄糖酸钙），根据血气分析结果（离子钙<1.0mmol/L）静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml（时间≥5分钟，避免心动过缓）。（三）自体血回输配合对于预计失血量>1500ml的手术（如肝切除、骨科大手术），可联合使用自体血回输（CellSaver）。护理要点包括：术前确认患者无血液污染（如恶性肿瘤、细菌感染）；术中及时回收术野血液（吸引压力≤-150mmHg，避免破坏红细胞）；严格无菌操作安装回收管路，加入抗凝剂（肝素生理盐水，浓度50U/ml）；回输前检查洗涤后血液（Hb≥100g/L、游离血红蛋白<0.5g/L），每500ml回输血补充1g钙剂（中和残留枸橼酸）；自体血与异体血分开输注，间隔生理盐水冲管。三、输血过程监测与反应处理（一）全程监测要点输血期间每15分钟记录一次生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温），大量输血时每5-10分钟监测一次。观察患者意识状态（有无烦躁、嗜睡）、皮肤黏膜（有无皮疹、潮红、发绀）、手术野（有无渗血增加）及尿液颜色（有无血红蛋白尿）。重点监测指标：体温升高>1℃提示非溶血性发热反应；心率增快>20次/分或血压下降>20mmHg可能为过敏或溶血性反应；呼吸困难、咳粉红色泡沫痰提示循环超负荷。（二）常见输血反应识别与处理1.急性溶血性输血反应（ABO血型不合）：多发生于输血开始后15分钟内，表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、术野广泛渗血。立即停止输血，更换生理盐水维持静脉通路；通知医生，抽取患者血样（抗凝血与非抗凝血）送检（血型复查、直接抗人球蛋白试验、游离血红蛋白）；监测尿量（目标≥1ml/kg/h），必要时静脉注射呋塞米20-40mg；碱化尿液（5%碳酸氢钠125ml静滴），防止肾小管堵塞；维持血压（去甲肾上腺素等血管活性药物），纠正DIC（输注FFP、冷沉淀）。2.过敏反应：轻度表现为荨麻疹、瘙痒，重度出现喉头水肿、支气管痉挛、低血压。轻度反应减慢输血速度，静脉注射地塞米松5mg或苯海拉明25mg；重度反应立即停止输血，面罩给氧（10L/min），肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射（严重者静脉0.1-0.2mg），必要时行气管插管。3.非溶血性发热反应：多因白细胞抗体引起，表现为输血后1-2小时内寒战、发热（体温升高≥1℃）。暂停输血，保暖（避免使用热水袋烫伤），物理降温（温水擦浴），静脉注射对乙酰氨基酚1g或地塞米松5mg；排除感染后可继续输血（更换输血器）。4.循环超负荷：多见于心功能不全患者，表现为呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音。立即停止输血，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），静脉注射呋塞米20-40mg，必要时使用毛花苷丙0.2-0.4mg增强心肌收缩。5.细菌污染反应：罕见但死亡率高，表现为高热（体温>39℃）、低血压、DIC。立即停止输血，抽取患者血及剩余血液做细菌培养；静脉输注广谱抗生素（如万古霉素+头孢哌酮舒巴坦）；纠正休克（补液、血管活性药物）。四、输血后管理与效果评价（一）输血后观察与记录输血结束后继续观察30分钟，监测生命体征至平稳。记录输血全程信息：输血开始/结束时间、血液成分及数量、输注速度、患者反应（包括无反应）、护理措施及效果。血袋需保留24小时，送血库登记保存备查。（二）输血效果评估术后复查血常规（Hb、Hct）、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原）及血气分析（乳酸、碱剩余），评估输血疗效。有效指标包括：Hb较输血前升高10-20g/L、收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、术野渗血减少。若效果未达预期，需重新评估输血指征（是否存在持续出血、稀释性凝血障碍），调整治疗方案（如追加PLT或FFP）。（三）特殊人群护理要点-儿童患者：严格按体重计算输血量（10-15ml/kgRBCs），使用儿童专用输血器（滴系数15滴/ml），输注速度≤5ml/kg/h（新生儿≤3ml/kg/h），避免循环超负荷。-孕妇：优先选择RhD阴性血液（若患者Rh阴性），避免抗D抗体产生；输注FFP时需确认无抗-HLA抗体（减少新生儿同种免疫风险）。-老年患者：控制输注速度（≤3ml/min），监测中心静脉压（CVP目标8-12cmH₂O），避免心衰；合并糖尿病者使用生理盐水冲管（禁用葡萄糖，防止红细胞聚集）。-凝血功能障碍患者：根据血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）结果指导成分输血，如TEG显示K时间延长（纤维蛋白原缺乏）时输注冷沉淀，MA值降低（血小板功能异常）时输注PLT。五、感染预防与质量控制严格执行无菌操作：输血前消毒穿刺点（2%碘伏环形消毒，直径≥5cm），输血器4小时更换一次（若输注PLT或冷沉淀，2小时更换）；血液从血库取出后30分钟内开