年度护理质控总结

汇报人:XXXX2026.01.17年度护理质控总结PPTCONTENTS目录01

2025年护理质控工作概述02

2025年主要工作成效03

存在问题与不足04

2026年工作计划05

总结与展望2025年护理质控工作概述01工作核心目标与主线01核心目标：强基础、抓重点、促规范、提质量以夯实护理基础质量为根基，聚焦关键环节与高风险操作，通过标准化规范建设与持续改进机制，全面提升护理服务质量与安全水平。02主线一：患者安全保障围绕患者安全目标，优化身份识别、用药核对、危急值处理等核心流程，全年护理不良事件上报317例，同比下降28%，未发生Ⅰ级事件。03主线二：护理规范落实修订《护理质量评价标准（2025版）》，新增12项量化指标，通过三级质控网络与PDCA循环，静脉输液外渗率降至0.3‰，压疮风险评估正确率达98.5%。04主线三：服务效能提升推行“一病一策”个性化护理方案，优化排班模式补充薄弱时段人力，患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，投诉率同比下降35%。年度质控工作总体成效概览核心指标显著提升全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率98.6%，较2024年提升5.2个百分点；患者护理满意度96.7%，创近三年新高。安全风险有效降低护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件；静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。重点环节管控加强围手术期交接缺陷率下降41%，高风险操作规范率达99.2%，危重患者转运不良事件零发生；给药错误率下降58%，不良事件上报及时率从72%提升至95%。关键质量指标完成情况对比不良事件发生率显著下降2025年护理不良事件上报317例，同比下降28%；其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件，患者安全得到有力保障。质控检查问题整改高效全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率98.6%，较2024年提升5.2个百分点。患者护理满意度创近年新高患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，优质护理服务成效显著，患者就医体验持续改善。重点环节质量指标优化静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，围手术期交接缺陷率下降41%，高风险操作规范率达99.2%。2025年主要工作成效02质控体系优化升级成果

护理质量评价标准迭代更新修订《护理质量评价标准（2025版）》，将患者安全目标、临床路径护理要点、多学科协作要求等纳入核心指标，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。

三级质控网络高效运行组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证上岗。全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。

PDCA循环驱动质量改进通过PDCA循环持续改进护理质量，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，有效提升了护理核心指标达标率。三级质控网络运行机制

三级质控组织架构构建由护理部、科护士长、病区质控护士组成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗，明确各级职责，形成层级管理、层层落实的质控体系。

常态化质控活动开展全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，通过PDCA循环持续改进护理质量，提升问题解决效率与效果。

质控指标显著改善通过三级质控网络的有效运行，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，关键护理质量指标得到明显优化。重点环节精准管控措施

围手术期全流程标准化交接修订《围手术期护理交接单》，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察全流程，交接缺陷率下降41%。

危重症患者动态监测与转运安全推行"床头质控卡"制度，动态监测生命体征、管道护理及基础护理落实情况；联合ICU开展"危重患者转运"专项培训6次，全年转运不良事件零发生。

高风险操作资质闭环管理建立"操作资质动态管理库"，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行"培训-考核-授权-复评"管理，操作规范率达99.2%。围手术期护理流程优化成效

全流程交接规范性提升修订《围手术期护理交接单（修订版）》，规范“手术患者身份核查-皮肤评估-物品清点-苏醒期观察”全流程，交接缺陷率较优化前下降41%。

危重症患者转运安全保障推行“床头质控卡”制度，动态监测生命体征、管道护理、基础护理落实情况，联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，全年转运不良事件零发生。

多学科协作链条初步打通联合医务科、药学部、康复科等部门，成立“围手术期护理-医疗-康复”联合质控小组，明确术前评估护理参与率100%，为术后并发症降低奠定基础。高风险操作闭环管理实践

操作资质动态管理库构建建立覆盖中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作的"培训-考核-授权-复评"闭环管理库，实行操作资质动态管理，确保护士具备相应能力方可上岗。

标准化操作流程与培训组织高风险操作专项培训，统一操作标准，如管路固定采用"高举平台法""双固定法"等，并制作操作视频库供护士随时学习，提升操作规范性。

操作过程监管与质量控制通过信息化系统对高风险操作全流程进行监控，结合三级质控网络开展现场督导，全年高风险操作规范率达99.2%，有效降低操作风险。

不良事件分析与持续改进对高风险操作相关不良事件进行根本原因分析（RCA），运用PDCA循环制定改进措施，如针对给药错误引入智能核对系统，使给药错误率下降58%。分层分类培训体系建设

01新入职护士：夯实基础与急救技能侧重“基础护理+急救技能”培训，完成20项基础操作标准化培训，考核通过率达100%，确保新护士具备扎实的临床基础能力。

02N1-N3级护士：强化专科护理与临床思维聚焦“专科护理+临床思维”提升，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，提升专科护理水平与问题解决能力。

03N4级以上护士：深化质控管理与科研能力强化“质控管理+科研能力”培养，组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，发挥高年资护士引领作用。

04考核方式转型：从单一操作到综合能力增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点。考核方式创新与效果

从单一操作考核向综合能力评估转变考核方式不再局限于单一操作，增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等综合场景。全年考核优秀率显著提升通过创新考核方式，全年考核优秀率达67%，较2024年提升12个百分点，有效反映护理人员综合能力的提升。信息化质控平台应用成效护理质量实时监控系统赋能对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取18项指标数据，实现"数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈"闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。移动护理终端优化操作安全推广PDA扫码核对患者身份、药品、标本，给药错误率下降58%；优化功能，增加"护理操作视频指导"模块，减少操作失误。不良事件上报效率显著提升开发"护理不良事件上报小程序"，支持文字、图片、视频多形式上报，上报及时率从72%提升至95%。制度落地"双轨督导"机制见效一方面通过护理部质控员现场督导，另一方面依托信息化系统数据追踪，如电子护理病历系统对危重症患者护理记录设置自动提醒，全年危重症护理记录完整率提升至96.7%。移动护理终端实践效果

患者身份识别准确性提升通过PDA扫码核对患者身份，有效杜绝了传统人工核对可能出现的差错，确保了患者身份识别的准确性，为各项护理操作的安全执行奠定了坚实基础。

药品核对效率与安全性提高利用移动护理终端扫码核对药品信息，实现了药品从调剂到给药全流程的精准追溯，大幅降低了给药错误率，据统计给药错误率较使用前下降58%。

标本采集规范性增强在标本采集环节应用移动护理终端，通过扫码确认患者信息与标本信息的一致性，减少了标本采集错误，提升了检验结果的可靠性。

护理工作效率显著改善移动护理终端的应用简化了护理工作流程，减少了护士在病房与护士站之间的往返时间，使护士能有更多时间专注于直接护理患者，提升了整体工作效率。患者体验改善专项行动个性化护理方案制定与实施

以“优质护理服务提升年”为契机，推行“一病一策”个性化护理方案，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率达100%。护理人力动态调配优化

优化护理排班模式，根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。护理服务亮点培育与推广

开展“护理服务亮点”评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出“新生儿抚触指导视频库”、急诊科设置“老年患者优先护理通道”等，患者投诉率同比下降35%。存在问题与不足03区域间质控水平不均衡分析核心指标达标率差异显著部分基层科室（如社区护理单元）核心指标达标率低于院平均水平10%-15%，成为质控工作的薄弱环节。基层质控护士能力不足基层科室质控护士在质控标准解读、问题分析方法及改进措施制定方面能力有待提升，影响质控工作实效。培训覆盖与实效性不足针对基层科室的质控培训覆盖不够全面，培训内容与实际工作结合不够紧密，导致基层质控水平提升缓慢。年轻护士应急能力薄弱环节突发病情变化应对不足年轻护士（工作年限＜3年）在患者突发病情变化时，临床决策准确性和操作规范性有待提升，对急危重症的快速识别和处理能力不足。多任务协同处理能力欠缺在同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等多任务场景时，年轻护士时间管理和团队协作能力较弱，易出现流程混乱或遗漏关键环节。应急操作熟练程度待提高在急救技能如心肺复苏、过敏性休克处理等方面，年轻护士操作熟练度和规范度需加强，部分护士存在操作步骤不连贯、关键细节执行不到位的问题。信息化系统功能局限风险预警能力不足目前系统主要聚焦“结果监控”，对“风险预警”支持不足，尚未实现高风险患者（如高危压疮、跌倒）的自动预警和干预建议推送。数据分析挖掘待深化信息化系统在基于大数据挖掘问题高发时段、科室、环节，生成“质控热点图”方面的功能有待拓展，以更好地为精准干预提供数据支持。多系统协同整合不够虽然已对接部分系统，但在实现护理、医疗、康复等多学科数据的深度融合与共享方面存在不足，影响联合质控的效率和效果。多学科协作机制短板

联合质控机制尚未完全打通护理与医生、药师、康复师等部门的联合质控机制存在壁垒，未能形成常态化、制度化的协作模式，影响了跨学科护理质量的整体提升。

围手术期康复护理衔接断层在围手术期康复护理环节，护理与康复师的协作不够紧密，术前评估、术中配合、术后康复计划制定与执行等方面存在衔接不畅的问题。

多学科联合查房模式有待推广目前医护药等多学科联合查房模式尚未全面普及，在疑难病例用药护理、治疗方案调整等方面缺乏多专业视角的共同讨论与决策。2026年工作计划04质控网络深化建设方案实施“精准帮扶”计划针对质控薄弱科室，组建由护理部质控组、标杆科室质控护士构成的“1+1”帮扶小组，每月开展现场督导2次，重点培训质控标准解读、问题分析方法、改进措施制定，目标6月底前实现所有科室核心指标达标率≥90%。选拔培养“质控导师”队伍选拔10名优秀病区质控护士担任“质控导师”，通过“传帮带”提升基层质控能力，全年培育院级质控骨干20名，强化三级质控网络的基层力量。完善三级质控运行机制优化由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，明确各级职责与检查频次，确保质控工作覆盖全院42个护理单元，实现问题早发现、早整改。强化质控小组会议效能规范病区质控小组会议制度，要求每月至少召开1次会议，分析典型问题，制定改进措施，通过PDCA循环持续优化护理质量，提升质控工作的系统性与实效性。精准帮扶计划实施路径

组建“1+1”帮扶小组针对质控薄弱科室，由护理部质控组联合标杆科室质控护士组建帮扶小组，每月开展2次现场督导，重点培训质控标准解读、问题分析方法及改进措施制定。

选拔培育“质控导师”选拔10名优秀病区质控护士担任“质控导师”，通过“传帮带”提升基层科室质控能力，全年计划培育院级质控骨干20名。

设定核心指标达标目标明确6月底前实现所有科室核心指标达标率≥90%，针对区域间质控水平不均衡问题，重点提升社区护理单元等基层科室的质控能力。年轻护士全周期能力培养体系

制定成长路径图，明确递进目标制定《年轻护士成长路径图（2026-2028）》，明确1-3年护士“基础能力-应急能力-专科能力”的递进培养目标，为年轻护士职业发展提供清晰指引。

强化急救技能训练，提升实战能力每月开展“急救技能强化训练”，模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景，通过“操作示范-分组练习-情景考核”模式，提升年轻护士在紧急情况下的实战处置能力。

组织多任务处理演练，培养综合素养每季度组织“多任务处理”模拟演练，如同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等场景，培养年轻护士的时间管理能力和团队协作能力。

建立能力电子档案，动态追踪成长建立“护士能力电子档案”，动态记录年轻护士的培训参与情况、考核结果、临床实际表现等数据，为实施个性化培养方案提供数据支持。急救技能强化训练方案

急危场景模拟演练每月开展呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景模拟训练，通过"操作示范-分组练习-情景考核"模式提升实战能力，确保护士熟练掌握急救流程与团队协作技巧。

多任务处理能力培养每季度组织"多任务处理"模拟演练，如同时应对新入院患者接收、抢救患者处置及医嘱核对等场景，培养护士时间管理、优先级判断和高效协作能力。

护士能力电子档案管理建立"护士能力电子档案"，动态记录急救技能培训参与情况、考核成绩及临床应急表现数据，为个性化培养提供依据，针对性提升薄弱环节。

操作视频指导模块应用优化移动护理终端功能，增加"护理操作视频指导"模块，护士在急救操作前可扫码查看标准流程视频，强化肌肉记忆，减少操作失误风险。信息化质控系统升级规划

开发护理风险预警模块基于患者年龄、诊断、实验室指标等数据，自动识别压疮、跌倒、深静脉血栓等高风险人群，推送个性化预防措施建议。

拓展护理质量分析功能通过大数据挖掘问题高发时段、科室、环节，生成"质控热点图"，为精准干预提供支持。

优化移动护理终端功能增加"护理操作视频指导"模块，护士操作前可扫码查看标准流程视频，减少操作失误。护理风险智能预警模块建设高风险人群自动识别机制基于患者年龄、诊断、实验室指标等多维度数据，系统自动识别压疮、跌倒、深静脉血栓等高风险人群，实现精准筛查。个性化预防措施智能推送针对识别出的高风险患者，模块自动推送个性化预防措施建议，辅助护士制定科学护理方案，提升风险干预的及时性和有效性。质控热点图分析功能通过大数据挖掘问题高发时段、科室、环节，生成直观的“质控热点图”，为管理者提供精准干预的决策支持，聚焦重点区域和时段。护理操作视频指导集成优化移动护理终端功能，增加“护理操作视频指导”模块，护士可扫码查看标准流程视频，减少因操作不规范导致的风险事件。多学科联合质控机制构建

跨部门协作小组组建联合医务科、药学部、康复科等部门，成立"围手术期护理-医疗-康复"联合质控小组，明确术前评估护理参与率100%、术中配合标准化、术后康复联合计划制定等环节职责。

全流程协作规范制定制定《围手术期全流程协作规范》，通过多学科协作优化术前、术中、术后各环节衔接，目标将术后并发症发生率下降15%。

联合检查与查房模式探索每季度开展联合检查1次，探索"医护药"联合查房模式，每月固定2次由护士长、主治医生、临床药师共同参与，重点讨论疑难病例用药护理、治疗方案调整等，提升整体诊疗效果。围手术期协作规范制定

术前评估协作规范明确护理在术前评估中的参与率需达到100%，联合制定《围手术期全流程协作规范》，确保术前评估全面涵盖患者基础状况、手术风险及护理需求。