中华护理指南

中华护理指南一、基础护理操作规范（一）生命体征监测生命体征是评估机体功能状态的关键指标，需根据患者病情制定监测频率。体温监测：成人正常范围36.0℃-37.2℃（腋温），测量前需确认患者无饮用冷热饮、剧烈运动或局部冷敷/热敷，测量时间≥5分钟；婴幼儿、意识障碍者需专人协助固定体温计，避免咬碎或脱落。脉搏监测：选择桡动脉（首选）、颈动脉或股动脉，正常成人60-100次/分，测量时示指、中指、环指并拢轻按，避免拇指（自身动脉搏动干扰），房颤患者需双人同时测量心率与脉率，记录“心率/脉率”。呼吸监测：观察胸腹部起伏，正常成人12-20次/分，需在患者未察觉时测量（避免因紧张改变呼吸频率），呼吸困难者需同时观察节律（如潮式呼吸、间停呼吸）及辅助呼吸肌参与情况。血压监测：使用符合计量标准的电子或水银血压计，患者取坐位或卧位，被测上肢与心脏平齐（坐位平第四肋，卧位平腋中线），袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入1指为宜；首次测量需双侧对比，偏瘫患者选择健侧，测量前30分钟避免吸烟、饮酒或运动，记录收缩压/舒张压（如120/80mmHg）。（二）清洁护理1.口腔护理：适用于禁食、高热、昏迷、术后及口腔疾病患者。操作前评估口腔黏膜（有无溃疡、出血、真菌感染）、舌苔及异味情况，选择合适溶液（如生理盐水清洁、1%-3%过氧化氢溶液防腐除臭、2%-3%硼酸溶液抑制细菌）。患者取侧卧位或头偏向一侧，昏迷患者使用开口器从臼齿处放入，禁忌漱口（防误吸）。棉球需拧至不滴水，每次仅夹1个，操作后检查有无棉球遗留，口唇干燥者涂抹润唇膏。2.皮肤护理：每日至少1次温水擦拭（水温38℃-41℃），重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处。长期卧床者需每2小时翻身1次，使用Braden量表评估压疮风险（≤18分提示高风险），高风险患者使用气垫床或减压贴，保持床单位清洁干燥（无碎屑、无潮湿）。皮肤有破损者，需无菌操作换药，观察渗液颜色、量及周围皮肤红肿情况，必要时留取标本送检。3.会阴护理：女性患者从尿道口向肛门方向擦拭（由前向后），男性患者清洁龟头、冠状沟及包皮（包茎者轻柔翻转）。留置导尿患者需每日2次消毒尿道口，观察尿液颜色、性状及尿量（正常成人1000-2000ml/24h），避免导尿管受压、扭曲，集尿袋低于膀胱水平（防逆流）。（三）饮食护理根据患者疾病、营养状况及治疗需求制定饮食计划。高热量饮食（如甲亢、烧伤患者）需每日增加500-800kcal，蛋白质1.5-2.0g/(kg·d)；低盐饮食（如高血压、心衰患者）每日盐≤3g，避免腌制食品；糖尿病饮食需计算总热量（标准体重×25-30kcal），碳水化合物占50%-60%、蛋白质15%-20%、脂肪20%-30%，分3-5餐进食。管饲饮食患者需确认胃管位置（回抽胃液或听气过水声），鼻饲液温度38℃-40℃，每次量≤200ml，间隔≥2小时，注入前后用20-30ml温水冲洗管道，避免堵塞。吞咽障碍者选择糊状或软食，喂食时头偏向健侧，小口慢喂，喂食后保持坐位30分钟，防误吸。（四）体位管理正确体位可改善呼吸、循环，预防并发症。去枕平卧位适用于昏迷或全麻未清醒患者（头偏向一侧，防舌后坠及误吸）；半坐卧位（床头抬高30°-45°）用于心肺疾病（减轻呼吸困难）、腹腔术后（减少切口张力，促进引流）；侧卧位用于灌肠、臀部肌内注射（下腿伸直，上腿弯曲）；端坐位用于急性左心衰（双腿下垂，减少回心血量）。长期卧床者需定时更换体位，使用软枕支撑关节（如膝关节下垫枕防过伸），瘫痪肢体保持功能位（腕关节背伸30°、踝关节90°）。二、专科护理要点（一）内科常见疾病护理1.呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病）：重点观察呼吸困难程度（使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表评估），指导缩唇呼吸（经鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）及腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩）。氧疗需低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧，避免高浓度氧抑制呼吸中枢。痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），协助拍背排痰（从下往上、由外向内，避开脊柱及肩胛骨）。2.心血管系统疾病（如心力衰竭）：严格记录24小时出入量（入量包括饮食、输液，出量包括尿液、粪便、呕吐物），保持出入量负平衡（约500ml/d）。限制钠盐摄入（≤2g/d），避免饱餐（防加重心脏负担）。急性期绝对卧床休息，半坐卧位；恢复期逐步增加活动（从床上被动运动→床边坐→室内走，以不出现心悸、气促为限）。使用利尿剂（如呋塞米）需监测血钾（正常3.5-5.5mmol/L），避免低钾血症（表现为乏力、心律失常）。3.内分泌系统疾病（如2型糖尿病）：指导患者自我监测血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L），记录饮食、运动及用药情况。胰岛素注射需轮换部位（腹部、上臂外侧、大腿前外侧、臀部），同一部位内注射点间距≥1cm，避免重复注射导致硬结。低血糖处理：立即口服15-20g葡萄糖（如2-3块方糖、1杯果汁），15分钟后复测，仍低重复一次；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖40-60ml。（二）外科围手术期护理1.术前护理：皮肤准备需避开手术当日（防划伤感染），范围超过切口20cm以上（如腹部手术备皮范围上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋后线）。肠道准备：结直肠手术前3天进少渣饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散（2000-3000ml）清洁肠道，禁水4小时、禁食8小时（小儿禁水2小时、禁食4小时）。心理护理需向患者解释手术流程及配合要点（如术中体位、术后引流管注意事项），缓解焦虑。2.术后护理：麻醉清醒前监测意识、瞳孔及生命体征（每15-30分钟1次），清醒后根据手术部位调整体位（如颅脑术后抬高床头15°-30°，腹部术后半坐卧位）。引流管护理：标记管道名称、观察引流液颜色（如血性、脓性、胆汁样）及量（正常术后24小时腹腔引流液＜300ml），保持引流通畅（避免折叠、扭曲），拔管指征（如腹腔引流液＜10ml/d、颜色清亮）。疼痛管理：使用数字评分法（0-10分）评估，≤3分非药物干预（分散注意力、冷敷），≥4分遵医嘱使用止痛药（如布洛芬、哌替啶），注意观察呼吸抑制等不良反应。（三）妇产科护理1.产褥期护理：产后2小时内重点观察子宫收缩（宫底高度，正常平脐→脐下1指/日）、阴道出血量（正常＜500ml）及膀胱充盈（产后4-6小时鼓励排尿，尿潴留者诱导排尿或导尿）。会阴护理：每日2次用0.05%聚维酮碘溶液擦洗，侧切伤口取健侧卧位，肿胀者予50%硫酸镁湿热敷。哺乳指导：早开奶（产后30分钟内），按需喂养（每日8-12次），乳头皲裂者涂羊毛脂膏，避免肥皂清洗。2.新生儿护理：保暖（室温22℃-24℃，湿度50%-60%），出生后30分钟内早接触、早吸吮。脐带护理：每日2次用75%乙醇消毒脐轮及根部，保持干燥，脱落前避免沾水（可用防水贴）。黄疸监测：生理性黄疸出生后2-3天出现（面部为主），5-7天达高峰，10-14天消退；若24小时内出现、血清胆红素＞12.9mg/dl（足月儿）需警惕病理性黄疸，及时光疗。（四）儿科护理1.婴幼儿护理：喂养需遵循“按需喂养”原则，配方奶配制严格按比例（奶粉:水=1:7），水温40℃-50℃，喂奶后拍背（竖抱，空心掌从下往上拍）防吐奶。预防接种需核对疫苗名称、剂量及禁忌（如发热、过敏史），接种后观察30分钟，局部红肿者24小时内冷敷，24小时后热敷。2.儿童慢性病护理（如支气管哮喘）：指导正确使用吸入装置（定量气雾剂需配合储雾罐，干粉吸入剂深吸气后屏气10秒），记录哮喘日记（发作时间、诱因、用药）。避免接触过敏原（如尘螨、花粉），家中不养宠物，定期清洗床单（55℃以上热水）。急性发作时取坐位，予低流量吸氧（0.5-1L/min），遵医嘱使用β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。三、特殊人群护理策略（一）老年患者护理老年人生理功能衰退，需重点关注“五防”：防跌倒（评估Morse跌倒量表，高危者穿防滑鞋、床栏拉起）、防压疮（Braden评分＜18分使用气垫床）、防误吸（进食时集中注意力，避免边吃边聊）、防坠床（意识模糊者约束带保护，专人陪护）、防走失（佩戴身份识别卡）。心理护理需多倾听、少指责，鼓励参与社交活动（如老年大学、社区合唱团）。（二）慢性病患者护理慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病）需建立“自我管理档案”，包括症状记录、检查结果、用药清单。指导患者掌握“三知道”：知道疾病危害（如高血压可致脑卒中）、知道控制目标（如血压＜140/90mmHg）、知道应急处理（如心绞痛含服硝酸甘油）。家庭支持系统需培训家属（如测量血压、注射胰岛素），定期随访（电话或门诊）调整护理计划。（三）术后康复患者护理康复需分阶段进行：早期（术后1-3天）以床上活动为主（关节被动运动、肌肉收缩）；中期（术后4-14天）增加主动运动（如坐起、床边站立）；后期（术后2周后）进行功能训练（如行走、上下楼梯）。需结合康复评定（如徒手肌力检查、关节活动度测量）调整训练强度，避免过度疲劳。疼痛管理需贯穿全程，使用非药物方法（经皮电刺激、针灸）联合药物（如对乙酰氨基酚）。（四）危重症患者护理危重症患者需入住监护室，实施24小时专人护理。监测重点：意识（Glasgow评分，正常15分，＜8分昏迷）、瞳孔（等大等圆，直径2-5mm，对光反射灵敏）、中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）、动脉血气（pH7.35-7.45，PaO₂80-100mmHg）。人工气道护理：气管插管患者需固定牢固（距门齿深度：成人男性22±2cm，女性20±2cm），气囊压力维持25-30cmH₂O（防漏气或黏膜损伤）。机械通气患者需观察呼吸频率、潮气量（8-10ml/kg）及气道压力（峰压＜30cmH₂O），吸痰时严格无菌操作（每次吸痰时间≤15秒，间隔≥2分钟）。四、护理安全与质量控制（一）护理风险评估与预防1.跌倒/坠床：使用Morse跌倒评估量表（评分≥45分高危），高危患者床头悬挂警示标识，病房光线充足（夜间留地灯），物品固定（床旁桌无杂物），协助如厕及移动时使用步行器或搀扶。2.压疮：Braden评分≤18分者每2小时翻身1次，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦力（移动患者时避免拖、拉）。3.管路滑脱：评估管路风险（如气管插管、中心静脉导管为高风险），使用双固定（胶布+约束带），躁动患者予镇静或约束（需家属知情同意），翻身时先固定管路再移动患者。（二）护理环节质量管理1.交接班制度：采用“床边交接”模式，重点交接生命体征、意识状态、管道情况（在位/通畅/量）、皮肤情况（有无压红/破损）及特殊治疗（如静脉泵入药物）。2.查对制度：执行任何操作前需“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法），使用电子扫码系统核对（如输液、输血），双人核对高风险操作（如化疗药配制、血制品输注）。3.不良事件管理：发生护理不良事件（如用药错误、跌倒）需24小时内上报，组织根本原因分析（RCA），制定改进措施（如增加高警示药品标识、优化病房布局），避免重复发生。（三）护理质量持续改进运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）提升护理质量。例如：针对“压疮发生率高”问题，计划阶段分析原因（翻身不及时、评估不到位）；执行阶段培训Braden评分、使用气垫床；检查阶段每月统计压疮发生率；处理阶段总结有效措施（形成制度），未解决问题进入下一循环。定期开展护理质量评价（如基础护理合格率≥95%、危重患者护理合格率≥90%），结果与护士绩效考核挂钩，激励质量提升。五、健康教育实施要点（一）教育阶段与内容1.入院阶段：介绍病房环境（卫生间、呼叫铃位置）、规章制度（探视时间、陪护要求）及责任医护人员，缓解患者陌生感。2.住院阶段：根据疾病进展讲解治疗配合（如手术患者教咳嗽排痰）、检查注意事项（如CT增强需空腹）及用药知识（如抗生素需按时服用）。3.出院阶段：制定个性化康复计划（如运动处方：每周5次，每次30分钟中等强度运动）、用药指导（标注药物名称、剂量、时间）及随访安排（如术后1个月复查）。（二）教育方法与技巧采用“多模式教育”：一对一讲解（针对