乳腺结节超声指南2025版

乳腺结节超声指南2025版乳腺结节超声检查是乳腺疾病筛查与诊断的核心影像技术之一，其规范性与准确性直接影响患者管理决策。2025版超声指南在整合近年多中心临床研究数据、技术革新及循证医学证据基础上，重点优化了检查流程标准化、多模态评估体系及分类管理策略，旨在提升早期乳腺癌检出率并降低不必要的有创检查。以下从技术规范、图像评估、分类标准及临床决策四方面展开具体内容。一、检查技术规范（一）设备与探头要求超声设备需具备高分辨率二维成像、彩色多普勒（CDFI）/能量多普勒（CDE）及弹性成像（包括应变弹性成像SE、剪切波弹性成像SWE）功能，推荐配备超声造影（CEUS）模块以满足复杂结节评估需求。探头选择高频线阵探头（中心频率12-18MHz），针对≤5mm微小病灶或致密型乳腺，可选用超高频探头（20-25MHz）提升分辨率。设备参数设置需遵循“优化图像质量”原则：动态范围80-100dB，增益调节至皮下脂肪层呈中等均匀回声，避免过度增益导致伪像；聚焦区置于病灶深度，确保目标层面图像清晰。（二）扫查方法与体位患者取仰卧位，受检侧手臂上举外展（与躯干呈90°），充分暴露乳腺及腋窝。扫查范围需覆盖全乳（包括腋尾区）及同侧腋窝淋巴结，采用“放射状+横切”双平面扫查法：放射状扫查以乳头为中心，沿12个钟点方向逐层扫查，确保导管走行显示；横切扫查补充放射状扫查的遗漏区域，重点观察腺体层与皮下脂肪层界面。每个结节需记录3个正交切面（纵切、横切、斜切），并标注距乳头距离及象限位置。加压扫查为必要步骤：适度加压（以皮肤无明显压痕为度）可减少皮下脂肪层干扰，区分囊性与实性结节（囊性结节加压后形态可变形，实性结节形态稳定）；对于位置深在的结节，加压可缩短探头与病灶距离，提升图像分辨率。动态观察需贯穿扫查全程：嘱患者深呼吸，观察结节与周围组织的运动一致性（恶性结节因浸润性生长常运动受限）；CDFI检查时，调整取样框角度（≤60°）并降低脉冲重复频率（PRF）至500-1000Hz，观察血流信号的分布与走行。二、图像评估核心指标（一）二维超声特征1.形态与边界：形态分为规则（椭圆形/圆形，长轴与皮肤平行）、欠规则（分叶状）、不规则（星芒状/蟹足状）。边界清晰定义为结节与周围组织间存在高回声界面，模糊指界面不明确或部分缺失。边缘特征包括光整、成角（≤90°的锐利切迹）、毛刺（≥3个微小突起，长度>1mm），其中成角与毛刺为恶性提示征。2.内部回声与钙化：回声类型分为无回声（囊性）、低回声（与周围腺体相比）、等回声、高回声及混合回声。恶性结节多呈低回声（占比>90%），且回声不均匀（可见局灶性更低回声区）。钙化评估需关注形态与分布：微钙化（≤0.5mm）呈点状、杆状或分支状，簇状分布（≥5枚/mm²）提示导管原位癌（DCIS）或浸润性导管癌；粗钙化（>0.5mm）多为良性（如纤维腺瘤钙化、脂肪坏死）；弧形钙化常见于囊肿壁或积乳囊肿。3.后方回声：包括增强（囊性或含液性成分）、衰减（恶性结节因纤维组织增生常见）、无变化（实性结节）。（二）血流动力学特征采用Adler分级评估血流丰富程度：0级（无血流信号）、1级（1-2处点状血流）、2级（3-4处短棒状血流）、3级（≥5处血流或网状血流）。恶性结节血流多为2-3级，且表现为穿支血流（从周边向中心延伸的血管）或紊乱血流（走行迂曲、分支角度>90°）。阻力指数（RI）>0.7提示恶性可能，但需结合其他指标综合判断（单独RI诊断效能有限）。（三）弹性成像评估1.应变弹性成像（SE）：通过观察结节与周围组织的应变差异进行弹性评分（1-5分），评分≥4分提示恶性；应变率比值（SR）为结节与同深度正常腺体的应变值之比，SR>3.5时恶性风险显著升高（敏感度82%，特异度78%）。2.剪切波弹性成像（SWE）：定量测量结节杨氏模量值（单位kPa），取3次测量均值。研究显示，最大杨氏模量（Emax）>60kPa或平均杨氏模量（Emean）>40kPa对恶性结节的诊断特异度可达85%以上，尤其适用于≤10mm的微小病灶。（四）超声造影（CEUS）主要评估增强模式、达峰时间（TTP）及廓清特征：-良性结节：多为均匀慢增强（TTP>30s），廓清与周围腺体同步或延迟；-恶性结节：常表现为不均匀快增强（TTP<20s），中心可见无增强区（坏死），廓清呈“快进快出”（造影剂消退早于周围腺体）。三、分类标准与风险分层基于二维超声、血流、弹性及造影特征，结合临床风险因素（年龄、家族史、BRCA突变状态），2025版指南将乳腺结节分为0-6类，具体标准如下：0类（评估不完全）：需结合其他检查（如钼靶、MRI）或短期复查。常见于致密型乳腺（BI-RADSC/D类）中微小结节显示不清，或首次检查无法明确性质的复杂病变。1类（阴性）：乳腺结构清晰，无结节、钙化或结构扭曲。建议常规筛查（每年1次）。2类（良性）：明确良性特征，包括单纯囊肿（无回声、后壁增强、无血流）、术后瘢痕（边界清晰、低回声、无血流）、粗大钙化（弧形、环形）等。建议每年1次随访。3类（可能良性）：恶性风险<2%，需短期随访（6-12个月）。诊断标准：形态规则（椭圆形）、边界清晰、无钙化或粗大钙化、血流0-1级、SE评分≤3分（SR≤3.5）、CEUS均匀慢增强。若随访2年无变化可降为2类。4类（可疑恶性）：恶性风险2%-95%，细分为4a（2%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-95%）。-4a类：具备1项轻度恶性特征（如形态欠规则、边缘成角、血流1级、SE评分4分、Emax40-60kPa）。建议3-6个月超声随访或超声引导下活检。-4b类：具备2项中度恶性特征（如形态不规则、边缘毛刺、微钙化簇状分布、血流2级、SR3.5-5.0、CEUS快增强）。建议空心针活检（CNB）。-4c类：具备3项及以上重度恶性特征（如星芒状形态、边界模糊、分支状微钙化、血流3级、SR>5.0、Emax>60kPa、CEUS快进快出）。建议真空辅助活检（VAB）或手术切除。5类（高度可疑恶性）：恶性风险≥95%，表现为典型恶性特征（如蟹足样浸润、细沙样微钙化、穿支血流、SE评分5分、CEUS快进快出伴中央坏死）。建议直接手术或穿刺活检明确病理。6类（已证实恶性）：病理确诊为乳腺癌，用于治疗前评估及疗效监测。四、临床决策与随访管理随访策略需结合结节分类、患者背景及检查技术局限性综合制定：-2类结节：绝经前女性每年1次超声；绝经后女性（尤其≥50岁）建议联合钼靶筛查。-3类结节：首次随访6个月，若稳定则12个月复查；连续2次随访无变化（≥2年）可调整为每年复查。-4a类结节：年轻患者（<40岁，无高危因素）可选择密切随访（3个月复查），若结节增大（径线增加>20%）或出现新恶性特征，立即活检；高危患者（≥40岁、家族史阳性）建议直接活检。-4b、4c类及5类结节：优先选择超声引导下CNB（准确率>95%），若取材不满意（如钙化灶）则采用VAB（钙化命中概率>90%）。多模态评估为关键优化点：对于超声难以定性的结节（如≤5mm微小结节、致密腺体内结节），推荐联合钼靶（钙化显示）或MRI（功能成像）；弹性成像与CEUS可作为4类结节的补充评估手段（不推荐用于1-3类结节常规检查）。特殊人群管理：-哺乳期/妊娠期女性：避免钼靶（辐射），超声为首选；哺乳期结节需与积乳囊肿（无回声、加压变形）鉴别，实性结节建议短期随访（4-6周），避免哺乳期活检