肾病用药指南

肾病用药指南慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生问题，其病程长、病因复杂，涉及肾小球、肾小管间质、肾血管等多部位损伤。合理用药是延缓肾功能进展、减少并发症、改善预后的关键环节。由于肾脏是药物代谢和排泄的主要器官，肾功能受损时药物的吸收、分布、代谢及排泄均可能发生改变，需根据患者具体病情、肾功能分期、合并症及药物特性制定个体化用药方案。以下从不同病理类型肾病的核心用药、特殊人群用药调整、常见并发症处理及用药监测要点等方面展开说明。一、不同病理类型肾病的核心用药选择（一）慢性肾小球肾炎（CGN）慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压为主要表现，病理类型包括IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎等。治疗核心是控制蛋白尿（目标通常为尿蛋白定量＜1g/d）和血压（尿蛋白＞1g/d者目标＜125/75mmHg，＜1g/d者目标＜130/80mmHg），延缓肾纤维化。1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂为一线用药，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如贝那普利、雷米普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如厄贝沙坦、氯沙坦）。此类药物通过降低肾小球内高压、高滤过及高灌注，减少尿蛋白排泄，同时具有独立于降压的肾脏保护作用。应用要点：起始剂量需小，逐渐加量至目标剂量（如贝那普利10-20mg/d，厄贝沙坦300mg/d）；用药2周内监测血肌酐（SCr），若SCr升高＜30%可继续使用，升高＞30%需排查肾动脉狭窄等因素，升高＞50%则停药；监测血钾，尤其合并糖尿病或使用保钾利尿剂时，血钾＞5.0mmol/L需调整剂量或停药；双侧肾动脉狭窄、妊娠及严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）者慎用。2.糖皮质激素与免疫抑制剂适用于病理活动明显（如IgA肾病Lee分级Ⅲ级以上、系膜增生性肾炎伴细胞性新月体）或尿蛋白定量＞1g/d且RAAS抑制剂疗效不佳者。-激素：首选泼尼松，起始剂量1mg/kg/d（最大60mg/d），晨起顿服，持续6-8周后逐步减量（每2-4周减5-10mg），至维持量5-10mg/d，总疗程约6-12个月。需注意感染、血糖升高、骨质疏松等副作用，可同时补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。-免疫抑制剂：激素抵抗或依赖者可联合使用，如环磷酰胺（CTX，0.5-1.0g/m²体表面积，每3-4周静脉滴注1次，总剂量6-8g）、吗替麦考酚酯（MMF，1.5-2.0g/d，分2次口服）、他克莫司（FK506，血药浓度维持3-5ng/ml）。CTX需监测血常规（白细胞＞3×10⁹/L）和肝功能，MMF需注意胃肠道反应，FK506需监测血药浓度及血糖。（二）糖尿病肾病（DN）糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，分为5期（Ⅰ-Ⅴ期），Ⅲ期后出现显性蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g），治疗需兼顾降糖、降压、调脂及减少蛋白尿。1.降糖药物选择-早期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：优先选择具有肾脏保护作用的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），可降低尿白蛋白排泄、延缓肾衰进展；胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽）也可减少蛋白尿。-中期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）：SGLT2i仍可使用（需注意血容量不足风险），二甲双胍需减量（eGFR＜45ml/min时禁用）；胰岛素为基础治疗，需调整剂量（肾功能下降时胰岛素清除减少，易发生低血糖）。-晚期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）：避免使用经肾排泄的口服药（如磺脲类），以胰岛素为主，起始剂量宜小（如0.3-0.5U/kg/d），根据血糖调整。2.降压与降尿蛋白RAAS抑制剂为基石，可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）控制血压（目标＜130/80mmHg）。避免使用β受体阻滞剂（可能掩盖低血糖症状）及非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米，影响胰岛素分泌）。3.调脂治疗以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为目标（＜1.8mmol/L），首选他汀类（如阿托伐他汀10-20mg/d），需监测肌酸激酶（CK），eGFR＜30ml/min时减量；胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）可联合使用，安全性较好。（三）高血压肾损害（HTN-N）长期高血压导致肾小动脉硬化，表现为夜尿增多、轻度蛋白尿（尿蛋白定量多＜1g/d）、肾小管功能异常（如尿比重降低）。治疗重点是严格控制血压（目标＜130/80mmHg），保护肾小管功能。1.降压药物选择-首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB），可改善肾血流动力学，减少肾小管损伤；若不能耐受（如干咳），可换用CCB（如氨氯地平）。-利尿剂：轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）可选用噻嗪类（氢氯噻嗪12.5-25mg/d），eGFR＜30ml/min时需用袢利尿剂（呋塞米20-40mg/d），注意监测电解质（低钾、低钠）。-β受体阻滞剂（如美托洛尔）可作为联合用药，尤其合并心率快或冠心病者，但需避免单独用于肾损害患者（可能减少肾血流）。2.改善肾小管功能可使用α-酮酸（如开同，4-8片/次，3次/d），减少尿素氮生成，补充必需氨基酸；合并高尿酸血症时，选用对肾功能影响小的降尿酸药（如非布司他，起始20mg/d，eGFR＜30ml/min时禁用别嘌醇）。（四）肾病综合征（NS）肾病综合征以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症为特征，病理类型包括微小病变（MCD）、膜性肾病（MN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等，治疗需根据病理类型制定免疫抑制方案。1.基础治疗-利尿剂：水肿明显时使用，首选袢利尿剂（呋塞米20-120mg/d），可联合保钾利尿剂（螺内酯20-40mg/d），避免过度利尿导致血容量不足（监测血压、尿量，尿钠排泄＞20mmol/L提示有效）。-抗凝治疗：血浆白蛋白＜20g/L时血栓风险高，需予低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d）或华法林（INR目标2.0-3.0），定期监测D-二聚体、血小板计数。-调脂治疗：他汀类（如瑞舒伐他汀5-10mg/d）降低LDL-C，贝特类（如非诺贝特）降低甘油三酯（TG），注意联合使用时增加肌病风险。2.免疫抑制治疗-MCD：对激素敏感，泼尼松1mg/kg/d（最大80mg/d），8-12周后减量，总疗程6-9个月；频繁复发（＞2次/年）或激素依赖者加用CTX（0.5-0.75g/m²，每4周1次，共6次）或环孢素（CsA，血药浓度谷值100-150ng/ml）。-MN：尿蛋白＞4g/d且持续6个月以上或eGFR下降者，采用“降阶梯”方案：首选激素（泼尼松0.5mg/kg/d）联合CTX（0.2g静脉注射，隔日1次，总剂量6-8g），或利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次）；不耐受者可用他克莫司（血药浓度3-5ng/ml）联合小剂量激素。-FSGS：激素治疗反应差，起始剂量需足（泼尼松1mg/kg/d，最大80mg/d），疗程需长（16周以上）；无效者换用CsA（血药浓度100-150ng/ml）或MMF（2.0g/d），联合RAAS抑制剂减少蛋白尿。二、慢性肾衰竭（CRF）的并发症用药管理慢性肾衰竭（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者需重点管理水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血，控制钙磷代谢紊乱，预防心血管事件。（一）水钠潴留与高血压-限盐（＜5g/d），利尿剂首选呋塞米（剂量随eGFR下降增加，eGFR＜15ml/min时需50-100mg/d），严重水肿或利尿剂抵抗时需血液透析超滤。-降压药物避免使用直接肾血管收缩剂（如α受体激动剂），优先选择RAAS抑制剂（eGFR＜30ml/min时需监测SCr和血钾）、CCB（如氨氯地平），β受体阻滞剂（如卡维地洛）可用于合并心衰者。（二）高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）-轻度（5.0-5.5mmol/L）：限钾饮食（＜2g/d），停用保钾药物（如螺内酯、ACEI/ARB），口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙，15-30g/d）。-中度（5.5-6.5mmol/L）：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（对抗心肌毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素6-10U静脉滴注（促进钾向细胞内转移）。-重度（＞6.5mmol/L）：立即血液透析，同时予上述紧急处理。（三）肾性贫血（Hb＜110g/L）-重组人促红细胞生成素（EPO）：起始剂量100-150U/kg/周，分2-3次皮下注射，目标Hb110-120g/L（不超过130g/L），避免过度纠正增加血栓风险。-铁剂补充：转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%或血清铁蛋白（SF）＜100μg/L时需补铁，首选静脉铁（如蔗糖铁100mg，每周2-3次），口服铁（多糖铁复合物150mg/d）吸收差（仅10%-20%）。-新型药物：缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他），适用于非透析及透析患者，起始剂量50-100mg/d（根据eGFR调整），无需静脉补铁，注意监测血压。（四）钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）-高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）：限磷饮食（＜800mg/d），使用磷结合剂。非钙磷结合剂（如司维拉姆，800-1600mg/次，随餐服用）优先于含钙制剂（碳酸钙1-2g/次），避免高钙血症；严重高磷（＞2.26mmol/L）需血液透析。-低钙血症（血钙＜2.1mmol/L）：口服碳酸钙（同时补钙和结合磷）或醋酸钙（含钙量更高），活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇2-4μg/周）纠正SHPT，目标甲状旁腺激素（iPTH）：CKD3-4期150-300pg/ml，5期300-600pg/ml。三、特殊人群的用药调整（一）儿童肾病儿童肾病以微小病变多见，激素为首选（泼尼松60mg/m²/d，最大80mg/d，4周后改为40mg/m²隔日顿服，总疗程8-12周）。免疫抑制剂需根据年龄调整剂量：CTX儿童最大剂量150mg/kg（避免性腺毒性），CsA儿童血药浓度需高于成人（谷值150-200ng/ml），MMF儿童剂量500-750mg/m²/次，2次/d。注意监测生长发育（激素可能影响身高，可换用甲泼尼龙减少副作用）。（二）妊娠合并肾病妊娠前3个月避免使用RAAS抑制剂（致畸风险），可选用拉贝洛尔（50-100mg/次，3次/d）、甲基多巴（0.25-0.5g/次，3次/d）控制血压；肾病综合征孕妇需监测24小时尿蛋白、胎儿发育，严重低蛋白血症可输注白蛋白（维持白蛋白＞25g/L）；免疫抑制剂中仅泼尼松（剂量＜20mg/d时胎儿暴露少）和硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）相对安全，CTX、MMF、CsA等禁用。（三）老年肾病患者老年患者常合并多器官功能减退，药物代谢能力下降，需注意：-减量使用经肾排泄药物（如抗生素、降糖药），根据eGFR调整剂量（如头孢类抗生素eGFR＜30ml/min时剂量减半）。-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药），如需使用造影剂，需提前水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，造影前3小时至造影后6小时）。-关注药物相互作用（如华法林与他汀类联用增加出血风险，地高辛与利尿剂联用增加心律失常风险），定期监测血药浓度（如地高辛目标0.8-1.2ng/ml）。四、用药监测与常见误区（一）用药监测要点1.肾功能指标：定期检测SCr、eGFR、尿蛋白定量（至少每3个月1次），评估药物对肾功能的影响。2.血液指标：血钾（服用RAAS抑制剂时每1-2周1次）、血钙/磷/iPTH（CKD3期后每3个月1次）、Hb/FS/TSAT（贫血患者每1-2周1次）。3.药物副作用：激素需监测血糖、骨密度（每6-12个月1次）；免疫抑制剂需监测血常规（每周1次）、肝肾功能（每2周1次）、血药浓度（目标范围内）。（二）常见用药误区1.自行增减药量：如激素过早减量导致病情复发，或ACEI错过最佳剂量增加时机（需滴定至目标剂量）。2.滥用“保肾中药”：含马兜铃酸的中药（如关木通、广防己）可导致肾小管间质纤维化，需避免；中药注射剂（如丹参、黄芪）可能引发过敏