透析指南共识2025

透析指南共识2025慢性肾脏病（CKD）终末期患者的透析治疗是维持生命、改善生活质量的核心手段。随着循证医学证据的积累和技术进步，2025年版透析指南共识基于最新临床研究及多学科专家共识，从适用人群、评估监测、治疗模式选择、并发症管理及长期随访等方面进行系统规范，旨在为临床实践提供科学、可操作的指导。一、适用人群与启动时机透析治疗的启动需综合评估患者肾小球滤过率（eGFR）、临床症状及实验室指标，避免过早或过晚开始治疗。推荐启动指征如下：1.eGFR标准：非糖尿病肾病患者eGFR≤6ml/min/1.73m²，糖尿病肾病患者eGFR≤8ml/min/1.73m²时，建议启动透析；若存在严重合并症（如心功能不全、营养不良），可适当提前至eGFR8-10ml/min/1.73m²（非糖尿病）或10-12ml/min/1.73m²（糖尿病）。2.临床症状：出现难以控制的尿毒症症状（如持续恶心呕吐、乏力、意识障碍）、容量负荷过重（如端坐呼吸、急性肺水肿）或药物无法纠正的高血压。3.实验室指标：血钾≥6.5mmol/L（经药物处理后仍反复升高）、代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.2）、血尿素氮（BUN）＞35.7mmol/L（100mg/dl）伴尿毒症症状。特殊人群需个体化调整：老年患者（＞75岁）因肌肉量减少，eGFR可能低估肾功能，需结合血清胱抑素C、尿素氮及临床症状综合判断；儿童患者以生长发育停滞（身高增速＜2cm/年）、贫血难以纠正（血红蛋白＜80g/L且促红素抵抗）为重要启动参考；糖尿病患者因微血管病变进展快，需更密切监测残余肾功能（RRF），避免因RRF快速下降延误治疗。二、透析前评估与基线监测透析前需完成全面评估以制定个体化方案，内容包括：1.心血管系统：所有患者需行心电图、心脏超声（评估左心室肥厚、射血分数）；合并冠心病或心力衰竭史者，建议行冠脉CTA或运动负荷试验；存在外周血管杂音或足背动脉搏动减弱时，行动脉超声评估下肢血管情况。2.营养状态：采用主观全面评估法（SGA）结合客观指标（血清白蛋白＞3.8g/dl、前白蛋白＞30mg/dl为正常；白蛋白＜3.5g/dl提示营养不良风险）；计算标准化蛋白分解率（nPCR），目标值≥1.0g/kg/d。3.残余肾功能（RRF）：每2周测量24小时尿量，计算尿素清除率（URR）和肌酐清除率（Ccr），RRF＞2ml/min/1.73m²时需保留其对溶质和水分的清除作用，避免过度限制液体摄入。4.血管通路准备：血液透析（HD）患者需在预计透析前4-6个月建立自体动静脉内瘘（AVF），糖尿病或血管条件差者可考虑人工血管（AVG）；腹膜透析（PD）患者需提前2-4周置入腹膜透析导管，评估腹膜功能（通过腹膜平衡试验，PET）以选择透析液类型（高、低渗透析液）。基线监测频率：启动透析前1个月内完成上述评估，透析开始后第1个月每周监测血常规、电解质、肾功能；第2-3个月每2周监测，稳定后每月监测，重点关注血红蛋白（目标值110-130g/L）、铁蛋白（≥100ng/ml）、转铁蛋白饱和度（TSAT≥20%）、全段甲状旁腺激素（iPTH，目标范围150-300pg/ml）及钙磷乘积（＜55mg²/dl²）。三、治疗模式选择与充分性管理根据患者意愿、生活方式、合并症及医疗资源，选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或混合模式（如HD联合PD）。1.血液透析：适用于血流动力学稳定、需频繁监测的患者（如严重心衰、高钾血症风险高）。标准方案为每周3次，每次4小时；残余肾功能较好（尿量＞500ml/d）或老年患者可考虑每周2次，但需通过Kt/V（尿素清除指数）评估充分性（目标Kt/V≥1.4/次，总周Kt/V≥3.6）。新型模式如夜间血液透析（NHD，每周5-7次，每次6-8小时）可改善血压控制和营养状态，推荐用于顽固性高血压或容量超负荷患者；家庭血液透析（HHD）需患者/家属培训达标，可提高治疗依从性。2.腹膜透析：优先推荐给需保留残余肾功能、生活能自理的患者（如糖尿病肾病早期、儿童）。初始方案多为持续不卧床腹膜透析（CAPD），每日4次交换（每次2-2.5L）；自动化腹膜透析（APD）适用于夜间操作，可减少白天治疗时间，提高生活质量。腹膜充分性目标为每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m²，或尿素清除指数（Kt/V）≥2.0；若腹膜转运特性为高转运（PET显示4小时D/Pcr＞0.81），需增加交换次数或改用低葡萄糖降解产物（GDP）透析液以保护腹膜功能。3.模式转换：HD患者出现内瘘失功、反复低血压时，可转为PD；PD患者若腹膜超滤衰竭（每日超滤量＜400ml）或严重腹膜炎（1年内＞3次），需转为HD。转换前需评估患者容量状态，避免因过渡阶段容量失衡导致急性心衰。四、主要并发症的预防与处理1.心血管并发症：-高血压：目标血压＜140/90mmHg（糖尿病或蛋白尿患者＜130/80mmHg）；首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免使用ACEI/ARB以防高钾；透析中低血压（收缩压下降＞20mmHg）需调整超滤率（≤10ml/kg/h），使用高钠透析液（140-145mmol/L）或序贯透析。-心力衰竭：控制干体重（通过生物电阻抗法精准评估），限制每日液体摄入（前1日尿量+500ml）；透析间期体重增长＜干体重4%；合并射血分数降低（HFrEF）时，加用沙库巴曲缬沙坦或β受体阻滞剂（需在血流动力学稳定后启动）。-动脉粥样硬化：低密度脂蛋白（LDL-C）目标＜100mg/dl（极高危患者＜70mg/dl），首选他汀类药物（如瑞舒伐他汀5-10mg/d），避免使用经肾脏代谢的辛伐他汀。2.贫血：目标血红蛋白（Hb）110-130g/L，避免＞135g/L以防血栓风险。铁剂补充：口服铁（元素铁100-200mg/d）3个月后若铁蛋白＜100ng/ml或TSAT＜20%，改为静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每周1-2次，总量1000-1500mg）；促红细胞生成素（ESA）起始剂量50-100U/kg/周（皮下注射），根据Hb增速调整（每月升高10-20g/L），达标后维持剂量；新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）适用于ESA抵抗或铁利用障碍患者，起始剂量70-100mg（每周3次），需监测血钾。3.矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）：-高磷血症：饮食限磷（＜800mg/d），避免加工食品（如香肠、可乐）；磷结合剂首选非钙非铝制剂（司维拉姆、碳酸镧），餐中嚼服；血钙正常或偏低时可短期使用碳酸钙（≤2g/d），避免高钙血症（血钙＞10.2mg/dl）。-继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：iPTH＞300pg/ml时，使用活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d或帕立骨化醇2-4μg/周）；若iPTH持续＞800pg/ml且药物抵抗，考虑甲状旁腺切除术（适用于合并严重骨痛、皮肤瘙痒或钙化防御者）。4.感染管理：-导管相关血流感染（CRBSI）：中心静脉导管（CVC）仅作为临时通路（使用时间＜4周），长期HD患者需尽快建立内瘘；置管后每日观察穿刺点（红肿、渗液），定期换药（无菌透明敷料，每7天更换1次）；感染时经验性使用万古霉素（15-20mg/kg），待血培养结果调整抗生素，疗程4-6周。-腹膜炎：PD患者出现腹痛、透出液浑浊（白细胞＞100/μl，中性粒细胞＞50%）时，立即留取透出液培养，首剂腹腔内注射头孢唑林（1g）+庆大霉素（0.6mg/kg），后续根据药敏调整；若为真菌或多重耐药菌感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA），需拔管并转为HD。五、患者教育与长期随访建立“医生-护士-营养师-心理师”多学科团队（MDT），制定个性化教育计划：-透析操作培训：HD患者需掌握内瘘自我监测（触摸震颤、听诊杂音）；PD患者学习换液流程（无菌操作、透析液温度控制）、透出液观察（颜色、絮状物）。-饮食管理：蛋白质摄入1.2-1.4g/kg/d（HD）、1.0-1.2g/kg/d（PD），以优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白）为主；钠盐＜5g/d（合并高血压＜3g/d）；钾摄入根据尿量调整（尿量＞1000ml/d时＜2000mg/d，尿量＜500ml/d时＜1500mg/d）；磷摄入结合磷结合剂使用，控制在800-1000mg/d。-液体控制：记录每日体重（早空腹、排尿后），透析间期体重增长＜干体重3%；口渴时含服冰块或咀嚼无糖口香糖，避免高渗饮料（如果汁、碳酸饮料）。-症状识别与应急处理：教会患者识别高钾血症（肌无力、心悸）、低血糖（出汗、手抖，可口服葡萄糖）及低血压（头晕、黑矇，立即平卧并抬高下肢）的早期表现，明确需急诊就医的指征（如胸痛持续＞15分钟、呼吸困难不能平卧）。长期随访计划：低风险患者（无严重并发症、指标稳定）每3个月门诊随访1次，评估血压、体重、实验室指标（Hb、iPTH、钙磷）及生活质量（使用KDQOL-SF量表）；中高风险患者（如糖尿病、心衰、i