乙肝指南2025中国版全文

乙肝指南2025中国版全文乙肝病毒（HBV）感染是我国重要的公共卫生问题，尽管近年来通过扩大疫苗接种和规范抗病毒治疗，新发感染率和重症肝病发生率显著下降，但仍有部分人群因未及时诊断或治疗不规范，存在疾病进展风险。本指南基于当前循证医学证据及国内临床实践需求，围绕HBV感染的预防、诊断、治疗及全程管理展开，重点关注关键环节与核心策略。一、流行病学特征与传播控制我国HBV感染呈现“低流行、高存量”特点。据最新流行病学调查数据，1-59岁人群HBsAg流行率约为5.6%，估算慢性HBV感染者约7000万，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2000万。传播途径以母婴传播为主（占新发感染的40%-50%），其次为血液/体液暴露（如不安全注射、未规范消毒的医疗操作）及性传播。近年来，随着新生儿乙肝疫苗全程接种率稳定在99%以上，5岁以下儿童HBsAg流行率已降至0.3%以下，母婴传播防控成效显著。但成人高危人群（如医务人员、静脉药瘾者、多性伴者）及部分偏远地区仍存在传播风险，需针对性加强防控。传播控制的核心措施包括：1.严格落实新生儿“0-1-6”乙肝疫苗接种（出生24小时内首剂），对HBsAg阳性母亲所生婴儿，需在出生后12小时内联合注射乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU）和首剂疫苗；2.规范医疗操作，严格执行一人一针一管一消毒，杜绝医源性传播；3.加强安全性教育，推广安全套使用，减少性传播风险；4.对HBsAg阳性者的家庭成员及密切接触者，建议筛查HBsAg、抗-HBs，无免疫力者接种疫苗。二、精准诊断与疾病分期HBV感染的诊断需结合血清学、病毒学及肝脏损伤评估。血清学检测包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc（“两对半”），病毒学检测以HBVDNA定量（实时荧光定量PCR，下限≤20IU/mL）为核心，肝脏损伤评估包括肝功能（ALT、AST、总胆红素等）、肝脏超声、弹性成像（FibroScan）及肝组织活检（必要时）。根据自然病程与免疫状态，HBV感染分为4期：1.免疫耐受期：HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA≥2×10^7IU/mL，ALT持续正常，肝组织无或轻度炎症坏死，此期无需抗病毒治疗，但需每6-12个月随访；2.免疫清除期：HBeAg阳性、HBVDNA≥2×10^4IU/mL，ALT持续或反复升高（>2×ULN），肝组织有中重度炎症坏死或纤维化，需及时启动抗病毒治疗；3.非活动HBsAg携带状态：HBeAg阴性、抗-HBe阳性、HBVDNA<2000IU/mL（持续≥12个月），ALT正常，肝组织无明显炎症，此期预后较好，但仍需每6-12个月监测HBVDNA、ALT及肝脏超声；4.HBeAg阴性CHB：HBeAg阴性、抗-HBe阳性、HBVDNA≥2000IU/mL，ALT持续或反复升高，肝组织有炎症或纤维化进展，需长期抗病毒治疗。肝纤维化/肝硬化评估是诊断的重要组成部分。FibroScan（肝脏瞬时弹性成像）检测肝脏硬度值（LSM）可无创评估肝纤维化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥9.4kPa提示显著纤维化），联合血清学标志物（如FIB-4指数、APRI评分）可提高准确性。对LSM结果存疑或需要明确炎症活动度者，建议肝组织活检（METAVIR评分）。三、抗病毒治疗的核心策略抗病毒治疗是阻断疾病进展的关键，目标为：长期抑制HBVDNA至检测下限，减轻肝脏炎症坏死及纤维化，降低肝硬化、肝癌（HCC）发生风险，部分患者实现临床治愈（HBsAg清除或血清学转换）。（一）治疗指征需综合病毒学、生化学及肝脏损伤程度判断：-HBeAg阳性CHB：HBVDNA≥2×10^4IU/mL且ALT≥2×ULN（持续≥1个月或反复异常），或肝组织学显示≥G2炎症或≥S2纤维化；-HBeAg阴性CHB：HBVDNA≥2×10^3IU/mL且ALT≥2×ULN（持续或反复），或肝组织学显示≥G2炎症或≥S2纤维化；-代偿期肝硬化：无论HBVDNA水平及ALT是否正常，均需抗病毒治疗；-失代偿期肝硬化/肝衰竭：立即启动抗病毒治疗；-特殊人群（如接受免疫抑制治疗/化疗者、合并HIV/HCV感染者）：根据具体情况提前或同步抗病毒。（二）药物选择与疗程一线推荐药物为强效低耐药核苷（酸）类似物（NA）：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），以及聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）。选择需结合患者年龄、疾病阶段、治疗目标及药物安全性。1.NA类药物：-ETV：适用于初治患者，每日0.5mg（肝硬化患者1.0mg），耐药率低（5年累积耐药率≤1%），但肾功能不全者需调整剂量；-TDF：抗病毒效力强，5年HBVDNA转阴率>90%，耐药率0，但长期使用可能影响肾功能及骨密度（血肌酐升高、尿β2微球蛋白增加、骨密度下降）；-TAF：靶向肝脏分布，剂量仅为TDF的1/10，肾毒性及骨毒性显著降低，更适合肾功能不全、骨质疏松或老年患者。NA治疗疗程：HBeAg阳性患者需至少持续至HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续阴性后巩固治疗至少12个月（总疗程≥4年）；HBeAg阴性患者需长期治疗（停药后复发率>80%），建议至少治疗至HBsAg清除且HBVDNA持续阴性后停药（临床治愈）；肝硬化患者需终身治疗，不可随意停药。2.Peg-IFNα：适用于有临床治愈意愿、年龄较轻（<40岁）、基线HBsAg定量较低（<1500IU/mL）、HBeAg阳性且HBVDNA<2×10^7IU/mL的患者。疗程固定（48周，部分患者可延长至72周），治疗期间需监测血常规（中性粒细胞、血小板）、甲状腺功能及精神状态。临床治愈（HBsAg清除）率约3%-7%（HBeAg阳性）或2%-4%（HBeAg阴性），但部分患者停药后仍可获得持续应答。（三）优化治疗与耐药管理治疗过程中需定期监测（每3-6个月）HBVDNA、ALT及HBsAg定量（尤其接受Peg-IFNα或追求临床治愈者）。若治疗24周HBVDNA下降<2log10IU/mL（NA初治），需考虑优化治疗（如换用或加用另一种强效NA）；若出现病毒学突破（HBVDNA较最低值上升>1log10IU/mL），需检测耐药突变，及时调整方案（避免单药序贯，建议换用无交叉耐药的药物）。四、特殊人群管理（一）妊娠期与母婴阻断HBsAg阳性孕妇需在妊娠24-28周检测HBVDNA：若HBVDNA≥2×10^5IU/mL，推荐使用TDF（妊娠B级）抗病毒，降低母婴传播风险；若HBVDNA<2×10^5IU/mL且无肝炎活动，可暂不治疗，但需密切监测ALT及HBVDNA。分娩后，新生儿需在12小时内注射HBIG（100IU）和首剂乙肝疫苗（10μg），并完成全程接种（0-1-6月）。抗病毒治疗的孕妇分娩后可继续使用TDF（不影响哺乳）或换用ETV（需评估哺乳安全性），停药需谨慎（产后12周复查HBVDNA及ALT，若病毒反弹需重新治疗）。（二）儿童患者12岁以上儿童推荐TDF（按体重调整剂量：35kg以下200mg/日，≥35kg300mg/日）或ETV（0.5mg/日）；2-11岁儿童仅推荐ETV（0.015mg/kg，最大0.5mg/日）。治疗指征与成人相似，但需关注生长发育（定期监测身高、体重）及肾功能（TDF需监测血肌酐、尿钙/肌酐比值）。（三）合并症患者-合并HIV：需选择同时覆盖HBV和HIV的药物（如TDF+拉米夫定+依非韦伦），避免使用单药（如仅用拉米夫定）导致HBV耐药；-合并HCV：若HCVRNA阳性且肝纤维化≥F2，优先治疗HCV（直接抗病毒药物，DAA），治疗期间需监测HBVDNA（部分患者可能出现HBV再激活）；若HBVDNA≥2×10^4IU/mL，建议同步抗HBV治疗；-合并脂肪肝：需控制体重、调整饮食（低脂、高纤维）、增加运动，避免酒精摄入，若ALT持续升高且排除其他原因，即使HBVDNA较低（<2×10^4IU/mL），也可考虑抗病毒治疗。（四）肝硬化与HCC患者代偿期肝硬化需终身抗病毒治疗，目标HBVDNA<20IU/mL；失代偿期肝硬化需立即启动抗病毒（优先TDF或TAF），并监测肝功能、凝血功能及并发症（如腹水、肝性脑病）。HCC患者无论HBVDNA水平，均需抗病毒治疗（降低术后复发风险），同时结合手术、介入或靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼）。五、全程随访与患者教育随访是确保治疗效果的关键环节。未治疗的HBV感染者（免疫耐受期、非活动携带状态）需每6-12个月检测HBVDNA、ALT、AFP及肝脏超声；接受抗病毒治疗者需每3个月检测HBVDNA（治疗初期）、每6个月检测ALT、HBsAg定量（Peg-IFNα治疗者每月检测）、肝脏超声及AFP（≥40岁或肝硬化患者每6个月）。患者教育应贯穿全程，重点包括：1.强调抗病毒治疗的长期性与依从性（漏服可能导致病毒反弹、耐药）；2.避免饮酒（酒精可加速肝纤维化进展）；3.定期随访的重要性（早期发现肝硬化、HCC）；4.正确认识疾病传染性（日常接触不传播，无需过度隔离）。六、临床治愈的探索与展望临床治愈（HBsAg清除）是当前HBV治疗的更高目标，可显著降低HCC发生风险。近年来，基于NA联合Peg-IFNα的序贯或联合治疗方案（如