乙型肝炎防治指南2025版

乙型肝炎防治指南2025版乙型肝炎（以下简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，可进展为肝硬化、肝癌（HCC），严重威胁全球公共卫生安全。我国作为乙肝高流行区，经过数十年防控，人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已从1992年的9.75%降至2020年的5%以下，但现存慢性HBV感染者仍约7000万，其中需要治疗的患者约2000万。2025年版防治指南聚焦“早预防、早发现、早治疗”核心策略，结合最新循证医学证据与临床实践，系统规范乙肝全周期管理。一、疾病防控基础乙肝传播途径明确，主要经血液（如不安全注射、输血）、母婴及性接触传播。我国HBV感染以母婴传播为主（占慢性感染的30%-50%），成人感染多因医源性暴露或高危行为。HBV感染自然史分为4期：免疫耐受期（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA高载量、肝功能正常）、免疫清除期（HBVDNA下降、ALT升高）、低复制期（HBeAg阴性、HBVDNA低载量或检测不到、ALT正常）、再活动期（HBeAg阴性、HBVDNA再次升高、ALT异常）。部分患者可进展为肝纤维化、肝硬化（代偿期/失代偿期）及HCC。二、特异性预防：疫苗与阻断（一）乙肝疫苗接种疫苗接种是预防HBV感染最经济有效的手段。我国自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫，2002年起免费接种，2005年实现全部免费。2025年指南强化以下要点：1.新生儿免疫：所有新生儿应在出生后24小时内（最好12小时内）接种首针乙肝疫苗（10μg重组酵母疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞疫苗），并在1月龄、6月龄完成全程接种。母亲HBsAg阳性的新生儿，需在出生后12小时内（与首针疫苗不同部位）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU，同时接种首针疫苗；若母亲HBsAg状态未知，按阳性处理。2.成人补种：未接种或未全程接种疫苗的成人，需检测HBsAg、抗-HBs及抗-HBc。无免疫应答（抗-HBs<10mIU/mL）者，建议接种3剂次（0、1、6月）；低应答者（抗-HBs≥10但<100mIU/mL）可加强1剂。高风险人群（医务人员、经常接触血液者、HBV感染者家属、静脉药瘾者等）需定期监测抗-HBs，低于10mIU/mL时及时补种。3.特殊人群接种：慢性肾病患者、免疫功能低下者（如HIV感染者）需使用20μg剂量疫苗，全程3剂；血液透析患者建议首剂60μg，后续2剂20μg（0、1、6月），并监测抗体水平。（二）母婴传播阻断阻断母婴传播是降低慢性HBV感染率的关键。指南明确：1.孕妇筛查：所有孕妇应在首次产检时检测HBsAg，未检测者需在分娩前补检。HBsAg阳性孕妇需检测HBVDNA（孕24-28周）。2.抗病毒干预：HBVDNA≥2×10⁵IU/mL的孕妇，建议于孕24-28周开始服用替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LdT），至分娩后4-12周（优先TDF）。HBVDNA<2×10⁵IU/mL但有肝癌家族史或肝纤维化的孕妇，可个体化启动抗病毒治疗。3.新生儿联合免疫：HBsAg阳性母亲所生新生儿，严格按“HBIG（12小时内）+首针疫苗（12小时内）”联合免疫，后续完成2、6月龄疫苗接种。免疫后1-2月龄检测抗-HBs，若<10mIU/mL需补种3剂疫苗；12月龄检测HBsAg，阳性者提示阻断失败，需转介专科评估。三、诊断与评估：分层精准化（一）检测项目与意义1.血清学检测：HBsAg（感染标志）、抗-HBs（保护性抗体）、HBeAg（病毒复制活跃标志）、抗-HBe（病毒复制减弱标志）、抗-HBc（既往或现症感染标志）。“大三阳”（HBsAg+、HBeAg+、抗-HBc+）提示病毒高复制，“小三阳”（HBsAg+、抗-HBe+、抗-HBc+）多为低复制或非活动期，但部分患者存在HBVDNA阳性（HBeAg阴性慢性乙肝）。2.病毒学检测：HBVDNA定量（实时荧光PCR法，最低检测限<20IU/mL）用于评估病毒复制水平及抗病毒疗效；HBV基因分型（A-H型）与疾病进展、药物应答相关（如C型更易进展为肝硬化）。3.生化学检测：ALT、AST反映肝脏炎症活动，持续升高（>2×ULN）提示需抗病毒治疗；总胆红素、白蛋白、凝血功能（INR）评估肝功能储备（Child-Pugh分级）。4.肝纤维化/肝硬化评估：血清学标志物（如FibroTest、APRI评分）、瞬时弹性成像（FibroScan，肝脏硬度值LSM≥17.5kPa诊断肝硬化，≥12.4kPa诊断进展期肝纤维化）、肝组织活检（METAVIR评分，炎症≥G2或纤维化≥F2需治疗）。5.HCC筛查：所有慢性HBV感染者（尤其是肝硬化患者）需每6个月检测甲胎蛋白（AFP）+腹部超声，高危人群（年龄>40岁男性、肝癌家族史、肝硬化）可联合增强CT/MRI。（二）人群分类与管理根据病毒学、生化学及肝脏损伤程度，将慢性HBV感染者分为：1.非活动HBsAg携带者（HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBVDNA<2000IU/mL、ALT持续正常、肝脏无明显炎症纤维化）：每6-12个月监测HBVDNA、ALT及腹部超声。2.HBeAg阳性慢性乙肝（HBsAg+、HBeAg+、HBVDNA≥2000IU/mL、ALT持续或反复升高）：需启动抗病毒治疗。3.HBeAg阴性慢性乙肝（HBsAg+、HBeAg-、HBVDNA≥2000IU/mL、ALT持续或反复升高）：病毒持续复制，进展风险高，需积极治疗。4.代偿期肝硬化（Child-PughA级）：无论HBVDNA及ALT水平，均应抗病毒治疗；5.失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）：立即启动抗病毒治疗，优先选择强效低耐药药物（如TDF、丙酚替诺福韦TAF）。四、抗病毒治疗：目标与策略（一）治疗目标最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、HCC，改善生活质量并延长生存期。理想目标为HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs阳性），即“临床治愈”；满意目标为HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）+HBVDNA持续检测不到；基本目标为HBVDNA持续检测不到。（二）一线药物选择目前推荐的一线抗病毒药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）及聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）。选择需综合考虑疗效、耐药性、安全性及患者意愿：-核苷（酸）类似物（NAs）：适用于大部分患者，尤其需长期治疗者。ETV（0.5mg/日）、TDF（300mg/日）、TAF（25mg/日）均为强效低耐药药物（5年耐药率<1%）。TAF肾毒性及骨代谢影响小于TDF，更适用于肾功能不全或骨质疏松患者。-PEG-IFNα（180μg/周，皮下注射）：疗程固定（48周，部分患者可延长至96周），有免疫调节作用，HBeAg血清学转换率及HBsAg消失率较高（HBeAg阳性患者48周HBeAg转换率约30%，HBsAg消失率约3%），适用于年轻、无肝硬化、基线ALT较高（2-10×ULN）、HBVDNA较低（<2×10⁸IU/mL）的患者。但需注意其不良反应（流感样症状、骨髓抑制、甲状腺功能异常等），禁用于失代偿期肝硬化、未控制的精神疾病患者。（三）疗程与停药1.HBeAg阳性患者：NAs治疗需至少达到HBeAg血清学转换（HBeAg消失+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续检测不到，再巩固治疗至少3年（每6个月复查1次），总疗程≥4年；若停药后复发，需重新治疗并延长疗程。PEG-IFNα疗程48周，结束后继续随访24周评估疗效。2.HBeAg阴性患者：NAs需长期治疗（建议无限期），停药后复发率高（>80%），仅部分经严格评估（HBsAg消失且HBVDNA持续检测不到）者可尝试停药，但需密切监测。3.肝硬化患者：无论代偿与否，均需长期甚至终身治疗，不可随意停药。（四）特殊情况处理1.治疗应答不佳：NAs治疗24周HBVDNA下降<2logIU/mL（病毒学突破），需排除依从性问题后，换用或加用无交叉耐药的药物（如ETV耐药者换用TDF/TAF）。2.妊娠患者：妊娠期间需抗病毒治疗者，首选TDF（妊娠B级）；哺乳期可继续TDF（乳汁中药物浓度极低）。3.合并HIV感染：需选择同时抑制HIV的药物（如TDF+拉米夫定），避免单药治疗导致HIV耐药。4.肾损伤患者：估算肾小球滤过率（eGFR）<60mL/min时，ETV需减量（0.5mg→0.25mg/日），TDF需调整剂量（eGFR30-59mL/min→每48小时300mg），eGFR<30mL/min或透析患者首选TAF（无需调整剂量）。五、全程管理与患者教育（一）随访监测1.治疗中患者：每3个月检测HBVDNA、ALT；每6个月检测HBsAg定量（评估临床治愈可能）、HBeAg/抗-HBe、肾功能（血肌酐、尿β2微球蛋白）、骨密度（长期使用TDF者）；每6个月腹部超声+AFP筛查HCC（肝硬化患者每3个月）。2.停药患者：停药后前3个月每月检测HBVDNA、ALT，之后每3个月1次，至少随访12个月；出现病毒学复发（HBVDNA阳性）需重启治疗。（二）生活方式干预1.戒酒：酒精可加速肝纤维化进展，所有患者需严格戒酒。2.合理饮食：高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，避免霉变食物（黄曲霉毒素可增加HCC风险）。3.避免肝毒性药物：如非甾体抗炎药、部分中药（土三七、何首乌等），需用药时咨询医生。（三）心理支持慢性乙肝患者常存在焦虑、抑郁等心理问题，需通过医患沟通、患者教育（如科普讲座、线上社群）减轻心理负担，提高治疗依从性。六、公共卫生策略1.扩大筛查：在高流行地区、高危人群（HBV感染者家属、输血/血制品史者、静脉药瘾者等）中推广“HBsAg+ALT”联合筛查