英国早产儿视网膜病变筛查和治疗指南

英国早产儿视网膜病变筛查和治疗指南早产儿视网膜病变（RetinopathyofPrematurity,ROP）是早产儿出生后视网膜血管异常增生导致的致盲性眼病，其筛查与治疗需遵循规范化流程以最大程度降低盲残风险。以下为英国针对ROP筛查与治疗的核心实践指南。一、筛查对象与风险分层所有出生体重≤2000g或胎龄≤32周的早产儿均需纳入ROP筛查范围。对于出生体重>2000g但胎龄≤32周或存在以下高危因素的早产儿，需由新生儿科医生与眼科医生共同评估后决定是否筛查：持续吸氧（吸入氧浓度>21%超过24小时）、机械通气史、严重感染（如败血症）、多器官功能障碍、反复输血（≥4次）或先天性心脏病（如动脉导管未闭）。风险分层依据胎龄与出生体重进一步细化：-高风险组：胎龄<28周或出生体重<1000g，需严格按规范完成全程筛查；-中风险组：胎龄28-30周或出生体重1000-1500g，需密切监测至视网膜血管化完成；-低风险组：胎龄31-32周或出生体重1500-2000g，若存在高危因素需延长筛查至矫正胎龄44周。二、筛查时机与频率首次筛查时间需根据出生胎龄计算，目标为在视网膜血管未完全发育至锯齿缘前发现早期病变。具体标准如下：-胎龄<28周：首次筛查时间为出生后4-5周（矫正胎龄31-32周）；-胎龄28-30周：首次筛查时间为出生后5-6周（矫正胎龄32-33周）；-胎龄31-32周：首次筛查时间为出生后6-7周（矫正胎龄34-35周）；-存在高危因素的胎龄>32周早产儿：首次筛查时间不晚于出生后8周（矫正胎龄36周）。后续筛查频率根据首次检查结果动态调整：-无ROP或1期ROP（无附加病变）：每2周复查一次；-2期ROP（无附加病变）：每1-2周复查一次；-2期ROP伴附加病变（Plus病）或I区1-2期ROP：每1周复查一次；-3期ROP（无论分区）：需24小时内由眼科医生复核，若符合治疗指征需立即干预。筛查终止时间为视网膜血管完全发育至锯齿缘（通常矫正胎龄40-44周），或病变稳定无进展且视网膜血管化完成。三、筛查操作规范筛查前需完成以下准备：1.患儿状态评估：确保生命体征稳定（心率>100次/分，血氧饱和度>90%），无呼吸暂停或喂养后呕吐风险，检查前2小时暂停喂养以降低误吸风险；2.瞳孔散大：使用0.5%托吡卡胺（Tropicamide）与2.5%去氧肾上腺素（Phenylephrine）混合滴眼液，每5分钟滴眼1次，共2-3次，确保瞳孔直径≥6mm；3.镇痛与镇静：推荐表面麻醉（0.5%丙美卡因滴眼液）联合口服蔗糖溶液（24%，0.5ml/kg）缓解不适，避免全身镇静剂使用以降低呼吸抑制风险。检查设备首选间接检眼镜（20D或28D透镜）联合巩膜压迫器，可清晰观察视网膜周边部；条件允许时可使用广角数码眼底成像系统（如RetCam）辅助记录，但需由眼科医生复核图像以避免漏诊。检查需覆盖双眼所有视网膜分区（I区：以视盘为中心，2倍视盘至黄斑距离为半径的圆形区域；II区：I区外至锯齿缘的环形区域；III区：颞侧锯齿缘至鼻侧锯齿缘的月牙形区域），重点观察血管分界线、新生血管增生及Plus病（后极部视网膜血管扩张、迂曲，至少2个象限存在）。四、病变分级与治疗指征ROP分级采用国际分类标准（ICROPIII），结合分区、分期与附加病变综合判断：-分期：0期（无血管化与分界线）；1期（分界线形成）；2期（嵴样隆起）；3期（嵴上血管增生）；4期（部分视网膜脱离，4A为中心凹未累及，4B为中心凹累及）；5期（全视网膜脱离）。-附加病变（Plus病）：后极部视网膜动静脉扩张迂曲，荧光素血管造影显示毛细血管无灌注区扩大。治疗指征基于病变严重程度与进展风险：-阈值病变：需立即治疗，包括：I区3期伴Plus病；II区3期伴Plus病且病变范围≥5个连续钟点或累计≥8个钟点；-预阈值病变：需密切观察（每1-2天复查），包括：I区2期伴Plus病；I区3期无Plus病；II区3期无Plus病但范围<5个连续钟点；-急进型后极部ROP（AP-ROP）：I区病变快速进展（24-48小时内从1期进展至3期伴Plus病），需优先选择抗VEGF治疗；-晚期病变：4期及以上需评估手术干预（如玻璃体切割术），但预后较差。五、治疗方法选择与操作（一）激光光凝术为传统一线治疗手段，适用于阈值病变且无AP-ROP特征的患儿。操作需在手术室或具备急救条件的新生儿重症监护室（NICU）进行，使用倍频532nm激光（光斑大小200-500μm，能量50-200mW，曝光时间0.1-0.2秒），目标覆盖无血管区（通常II区病变需光凝至锯齿缘，I区病变需覆盖至赤道部）。激光总量需控制在每眼800-1200个光斑，避免过度光凝导致脉络膜出血或视网膜裂孔。术后需24-48小时内复查，评估光凝效果及是否存在并发症（如视网膜水肿、前房积血）。（二）抗VEGF药物治疗推荐用于I区阈值病变、AP-ROP或激光治疗后病变持续进展的患儿。常用药物为贝伐珠单抗（Bevacizumab），剂量为0.025ml（0.625mg）玻璃体腔注射。注射前需严格消毒（5%聚维酮碘冲洗结膜囊），使用30G针头经睫状体平坦部（角膜缘后1mm）进针，避免损伤晶状体。术后需监测眼内压（使用Tono-Pen测量）及全身不良反应（如血压波动、蛋白尿，因药物可能通过房水进入循环系统）。抗VEGF治疗后需每3-5天复查，因部分患儿可能出现“反跳现象”（血管增生复发），需联合激光光凝补充治疗。（三）手术治疗适用于4B期或5期病变，包括玻璃体切割术与巩膜扣带术。玻璃体切割术需在全身麻醉下进行，目标清除玻璃体积血、分离视网膜前膜并复位脱离的视网膜。术后需密切监测眼压（避免高眼压导致视神经损伤）及视网膜复位情况，部分患儿需联合硅油填充（需在3个月内取出以避免硅油乳化）。六、术后管理与并发症处理所有接受治疗的患儿需纳入强化随访：-激光或抗VEGF治疗后：24小时内复查眼底，3-5天评估病变消退情况，1周后确认无活动性增生；-手术治疗后：每日监测眼内炎体征（如前房积脓、结膜充血），每周评估视网膜复位状态，直至稳定。常见并发症处理：-眼内炎：表现为前房积脓、视力骤降，需立即抽取房水/玻璃体样本行病原学检查，静脉联合玻璃体腔注射广谱抗生素（如头孢他啶+万古霉素）；-视网膜脱离复发：激光或抗VEGF治疗后若出现新的无血管区或血管增生，需补充治疗（如再次激光或二次抗VEGF注射）；-全身不良反应（抗VEGF相关）：如血压升高（>同年龄P95），需联合新生儿科医生调整补液或使用降压药（如卡托普利），严重者需暂停后续治疗。七、多学科协作与随访衔接ROP管理需新生儿科、眼科、护理团队及社区医疗服务机构协同完成：-新生儿科医生：负责识别高危患儿，记录吸氧史、体重增长曲线及并发症（如支气管肺发育不良），及时开具筛查转诊单；-眼科医生：主导筛查与治疗决策，向家长解释病情及预后，提供书面随访计划；-护理团队：协助筛查前准备（如散瞳、固定患儿体位），术后观察生命体征（如氧饱和度、心率），指导家长居家护理（如避免揉眼、保持眼部清洁）；-社区医疗：患儿出院后，社区儿科医生需根据眼科随访计划提醒家长按时复诊，若发现眼红、流泪等异常症状立即转诊。八、质量控制与培训要求为确保筛查准确性与治疗安全性，需建立以下质量控制体系：-筛查人员资质：所有参与ROP筛查的眼科医生需完成至少50例早产儿眼底检查培训并通过考核，新生儿科医生仅可参与初步筛查（结果需由眼科医生复核）；-设备校准：间接检眼镜每6个月检测一次光源强度，广角眼底成像系统每月进行图像分辨率校准；-数据登记：所有筛查与治疗病例需录入国家ROP登记系统（如英国ROP数据库），用于分析区域发病趋势及治疗效果；-定期复盘：每季度召开多学科会议，总结漏诊/误诊案例，优化筛查流程（如调整高危因素评估标准）。九、特殊情况处理1.双侧病变不对称：一眼为阈值病变，另一眼为预阈值病变时，需优先治疗严重侧，对侧加强随访（每1天复查）；2.合并先天性眼病：如先天性白内障，需先通过超声检查评估视网膜情况，白