中国痤疮指南2025

中国痤疮指南2025痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期及成年人群，全球范围内患病率约为50%，在中国12-24岁人群中发病率高达85%，部分患者可延续至30岁以上。其不仅影响皮肤外观，更常伴随焦虑、抑郁等心理问题，严重降低生活质量。为规范诊疗行为、提升治疗效果并减少后遗症，结合近年基础研究进展、多中心临床数据及国际指南更新，制定本指导性文件。一、发病机制与病理生理痤疮的发生是多因素相互作用的结果，核心环节包括：1.皮脂分泌异常：雄激素通过结合皮脂腺细胞的雄激素受体（AR）促进皮脂合成，青春期性腺轴激活及成人期激素波动（如多囊卵巢综合征）是主要诱因。近年研究发现，胰岛素样生长因子-1（IGF-1）通过PI3K/Akt/mTOR通路可直接刺激皮脂腺分化，高糖饮食及乳制品摄入可升高IGF-1水平，成为非激素因素的重要调控点。2.毛囊皮脂腺导管角化异常：角质形成细胞过度增殖与分化异常导致导管口狭窄，形成微粉刺。关键机制涉及维A酸核受体（RAR）表达下调，使丝聚蛋白、兜甲蛋白等角蛋白合成失衡，导管内角化物堆积。3.微生物群失调：痤疮丙酸杆菌（Cutibacteriumacnes,C.acnes）的特定亚型（如IA1型）通过分泌脂酶分解皮脂产生游离脂肪酸，激活NOD样受体蛋白3（NLRP3）炎症小体，诱导IL-1β、IL-8等促炎因子释放。同时，皮肤菌群多样性下降（如葡萄球菌属减少）破坏微生态平衡，加剧炎症反应。4.炎症级联反应：从微粉刺阶段即启动固有免疫应答，中性粒细胞、Th17细胞浸润释放基质金属蛋白酶（MMPs），破坏毛囊壁完整性，导致炎症扩散至周围组织，形成丘疹、脓疱甚至结节囊肿。二、临床表现与分级诊断痤疮皮损形态多样，需结合类型、数量及分布综合评估：-非炎症性皮损：以粉刺为主，包括闭合性粉刺（白头）和开放性粉刺（黑头），前者为毛囊口完全阻塞的微小结节，后者因皮脂氧化呈现黑色外观。-炎症性皮损：由毛囊内容物溢出引发，表现为红色丘疹（直径＜5mm）、脓疱（顶部有白色或黄色脓液）、结节（直径≥5mm，质地硬实）及囊肿（含脓液的波动性包块）。-后遗症：约30%患者会遗留萎缩性瘢痕（冰锥型、车厢型、滚轮型）或增生性瘢痕，以及炎症后色素沉着（IPI），以亚洲人群更常见。参照中国人群多中心数据，采用“四度分级法”指导治疗：-轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺（≤20个），无炎症性皮损；-中度（Ⅱ级）：粉刺（21-50个）+少量炎症性丘疹（≤15个）；-中度（Ⅲ级）：粉刺（＞50个）+较多炎症性丘疹（16-30个）或脓疱；-重度（Ⅳ级）：存在结节/囊肿（≥1个），或炎症性皮损＞30个，常伴瘢痕倾向。诊断时需排除其他类似疾病，如玫瑰痤疮（以面中部阵发性潮红、毛细血管扩张为主）、药源性痤疮（由糖皮质激素、锂剂等诱发）及职业性痤疮（接触矿物油、卤代烃等）。三、治疗原则与方案选择治疗目标为控制现有皮损、预防新发、减少瘢痕/色素沉着并改善生活质量，需遵循“分级治疗、个体化、序贯联合”原则。（一）轻度痤疮（Ⅰ级）以调节角质代谢、减少粉刺形成为核心，首选外用维A酸类药物。阿达帕林（第三代维A酸）因抗炎性强、刺激性低（仅10%-15%患者出现轻度脱屑），推荐作为一线选择，每晚薄涂于皮损及好发区域（如额部、鼻翼两侧），疗程至少8-12周。若存在少量炎症性丘疹，可联合过氧苯甲酰（2.5%-5%浓度），其通过释放自由基杀灭C.acnes且无耐药性，但需注意与维A酸间隔使用（如晨用苯甲酰，晚用维A酸）以减少刺激。（二）中度痤疮（Ⅱ-Ⅲ级）需同时控制粉刺与炎症，采用“外用维A酸+抗生素”联合方案。抗生素首选外用克林霉素（1%凝胶）或夫西地酸（2%乳膏），避免单独使用以防耐药；若炎症明显（丘疹＞10个），可短期（4-6周）口服多西环素（100mg/d）或米诺环素（50-100mg/d），需注意米诺环素可能引发色素沉着（发生率约3%），建议餐后服用并避免与维A酸类联用（增加颅内压升高风险）。对女性患者，若合并月经不调、多毛等高雄激素表现，可加用螺内酯（50-100mg/d），通过抑制5α-还原酶减少二氢睾酮生成，但需监测血钾（尤其肾功能不全者）。（三）重度痤疮（Ⅳ级）以结节、囊肿为主，需系统使用异维A酸（0.5-1.0mg/kg/d），其通过抑制皮脂腺活性（减少70%-90%皮脂分泌）、调节角化及抗炎多重机制起效。疗程通常为16-20周（累积剂量120-150mg/kg），可使80%以上患者达到长期缓解。治疗期间需关注副作用：约90%患者出现皮肤黏膜干燥（唇炎、鼻出血），可通过保湿剂缓解；致畸性为绝对禁忌（治疗前1月及停药后3月需严格避孕）；肝功能异常（ALT升高＜2倍正常值可继续用药，＞3倍需停药）及血脂升高（以甘油三酯为主，建议低脂饮食）需定期监测（每4-6周查肝肾功能、血脂）。对暴发性痤疮（突然出现大量炎症性皮损伴发热、关节痛），可短期（2-4周）口服泼尼松（20-30mg/d），待症状控制后逐渐减量，同时联用异维A酸。四、特殊人群管理1.儿童痤疮（＜12岁）：多为新生儿痤疮（出生后3月内）或儿童期痤疮（3-12岁），前者与母体雄激素撤退相关，通常3-6月自愈，仅需温和清洁；后者需排除性早熟（女孩＜8岁、男孩＜9岁出现第二性征），治疗以低浓度外用维A酸（如0.025%全反式维甲酸）为主，避免系统用药。2.妊娠期及哺乳期：禁用维A酸类（包括外用）、四环素类抗生素（影响胎儿骨骼发育），可选过氧苯甲酰（B类）、克林霉素（B类）局部使用，严重者需多学科会诊，权衡利弊后短期使用红霉素（B类）。3.成人迟发性痤疮（＞25岁）：女性占比＞80%，常表现为下颌、颈部反复丘疹脓疱，与激素波动（如经前加重）、压力及护肤不当（过度使用封闭性护肤品）相关。治疗需结合抗雄激素（如炔雌醇环丙孕酮，月经第1天开始服用，连服21天），并指导选择“非致粉刺性”（non-comedogenic）护肤品，避免矿物油、硬脂酸等成分。五、辅助治疗与长期管理1.光电治疗：红蓝光（630nm红光+415nm蓝光）通过光动力学效应杀灭C.acnes（蓝光）及促进炎症消退（红光），适用于轻中度痤疮，每周2-3次，4-6周为1疗程；光动力疗法（ALA-PDT）利用5-氨基酮戊酸转化为原卟啉Ⅸ，在630nm光照下产生单态氧，对结节囊肿型痤疮疗效显著（有效率＞80%），但需注意疼痛及色素沉着风险。2.化学换肤：20%-35%glycolicacid（甘醇酸）或20%-30%salicylicacid（水杨酸）可松解角质层粘连，促进粉刺排出，适用于粉刺为主的痤疮，每2-4周1次，需从低浓度开始，避免敏感肌过度剥脱。3.长期维持治疗：痤疮易复发（停药后1年复发率约40%），建议在皮损控制后继续使用外用维A酸（如阿达帕林）3-6个月，可减少复发50%以上。对瘢痕患者，早期（皮损消退后3月内）采用点阵激光（CO2或1550nm）或微针治疗，可改善80%-90%的萎缩性瘢痕；增生性瘢痕需局部注射曲安奈德（10mg/ml）联合点阵激光。六、患者教育与生活方式干预教育患者正确认识痤疮的慢性属性，避免“快速根治”误区。日常护理强调：-清洁：选择弱酸性（pH5-7）洁面乳，每日2次，避免过度摩擦（如用毛巾大力揉搓）；-护肤：使用“保湿-防晒”组合，防晒霜优先选择物理性（二氧化钛、氧化锌）或轻透型化学防晒，避免厚重乳霜；-饮食：限制高糖食物（如蛋糕、甜饮料）、乳制品（尤其是脱脂牛奶，含较高IGF-1），推荐低GI饮食（全谷物、蔬菜）及ω-3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）；-行