中国血脂管理指南2025年版

中国血脂管理指南2025年版动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民首位死亡原因，血脂异常作为其关键危险因素，长期规范管理对降低全人群心血管事件具有重要意义。《》（以下简称“新版指南”）基于近三年国内外大规模临床研究证据、流行病学数据更新及我国医疗实践特点，对血脂异常的风险评估、干预策略及特殊人群管理进行了系统性优化，核心目标是通过精准化、个体化管理，推动ASCVD从“被动治疗”向“主动预防”的模式转变。一、风险评估体系的科学化升级风险评估是血脂管理的起点，新版指南在2016版、2023版基础上，构建了“三维动态评估框架”，强调“危险因素-生物标志物-器官损害”的多维度整合。首先，传统危险因素评估进一步细化。除年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、早发心血管病家族史外，新增“代谢综合征组分数量”作为动态观察指标，明确每增加1个代谢组分（如腹型肥胖、高甘油三酯、低HDL-C、高血压、空腹血糖异常），10年ASCVD风险增加15%-20%。针对我国人群特点，将“腰围”诊断切点调整为男性≥90cm、女性≥85cm（原标准为男性≥85cm、女性≥80cm），更贴合亚洲人群中心性肥胖的流行病学特征。其次，生物标志物的临床价值被重点强化。Lp(a)（脂蛋白(a)）作为独立危险因素首次被纳入常规评估流程，指南推荐40岁以上人群、ASCVD高危及以上人群应检测Lp(a)水平，当Lp(a)≥500nmol/L（约210mg/dL）时，需将其视为“极高危等效因素”，提示需更严格控制其他血脂指标。此外，apoB（载脂蛋白B）与非HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）的评估地位进一步提升，明确在高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）或LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）已达标但仍存在ASCVD残余风险的患者中，应将apoB<80mg/dL或非HDL-C<3.4mmol/L作为次要干预靶点。第三，器官损害评估实现早期化。新增“颈动脉内膜中层厚度（IMT）”及“冠状动脉钙化评分（CACS）”作为亚临床动脉粥样硬化的检测指标。对于10年ASCVD风险中危（5%-9%）的人群，若颈动脉IMT≥1.0mm或CACS≥100分，需上调为高危；CACS=0分则提示10年内ASCVD风险极低，可适当放宽血脂控制目标。这一调整旨在通过早期识别亚临床病变，避免“风险低估”导致的干预延迟。二、干预靶点的精准化界定新版指南延续“以LDL-C为核心”的干预策略，但根据不同风险分层制定了更精细化的目标值，并明确了次要靶点的协同管理。首要靶点：LDL-C分层目标值-极高危人群（已确诊ASCVD或糖尿病合并靶器官损害等）：LDL-C目标值从“<1.8mmol/L且降幅≥50%”调整为“<1.4mmol/L且降幅≥50%”（原标准为<1.8mmol/L），这一更新基于FOURIER-OLE、ODYSSEYOUTCOMES等研究的长期随访数据，证实LDL-C降至1.4mmol/L以下可进一步降低心血管事件风险20%-25%。-高危人群（10年ASCVD风险≥10%）：目标值为<1.8mmol/L且降幅≥50%（原标准为<2.6mmol/L），强调“双达标”原则（绝对值与降幅同时满足），以避免部分患者因基线LDL-C较低而忽视强化干预。-中危人群（10年风险5%-9%）：目标值为<2.6mmol/L，若合并2个以上危险因素（如吸烟、早发家族史），推荐降幅≥30%；-低危人群（10年风险<5%）：目标值为<3.4mmol/L，以生活方式干预为主。次要靶点：非HDL-C与apoB的协同控制对于TG≥2.3mmol/L（200mg/dL）的患者，非HDL-C（计算方式：总胆固醇-HDL-C）需作为次要干预靶点，目标值设定为LDL-C目标值+0.8mmol/L（例如极高危人群非HDL-C目标<2.2mmol/L）。apoB的目标值则与LDL-C目标动态关联：当LDL-C目标为<1.4mmol/L时，apoB应<70mg/dL；目标为<1.8mmol/L时，apoB应<80mg/dL。这一调整基于多项研究（如APOLLO、STRENGTH）证实，apoB与非HDL-C能更准确反映致动脉粥样硬化颗粒数量，尤其在高TG或低LDL-C患者中，其预测价值优于LDL-C。三、生活方式干预的标准化与可操作性提升生活方式干预是血脂管理的基石，新版指南针对我国居民饮食结构、运动习惯特点，制定了“三阶段递进式”干预方案，强调“量化指标+行为改变”的结合。饮食干预：结构化调整与本土化适配-脂肪摄入：总脂肪供能比控制在20%-30%，其中饱和脂肪酸（SFA）<7%（原标准<10%），反式脂肪酸<1%。推荐用单不饱和脂肪酸（MUFA，如橄榄油、坚果）和多不饱和脂肪酸（PUFA，如深海鱼、亚麻籽油）替代SFA。针对我国居民红肉摄入过多问题，明确每日畜肉摄入≤40g（生重），鱼类≥2次/周（每次150-200g）。-碳水化合物：强调“质量优先”，精制碳水（如白米、白面）供能比<45%，全谷物、杂豆等粗杂粮占主食的1/3以上，添加糖摄入<25g/d（约6茶匙）。-膳食纤维：推荐每日摄入25-30g（原标准20-25g），重点增加水溶性纤维（如果胶、燕麦β-葡聚糖），可降低LDL-C5%-10%。-特殊食物：明确“每日25g坚果（如杏仁、核桃）”作为辅助干预手段，其含有的植物甾醇（200-400mg/d）可抑制胆固醇吸收；绿茶（≥3杯/天）因富含儿茶素，可辅助降低LDL-C和TG。运动干预：强度与频率的精准指导-有氧运动：每周≥150分钟中等强度（如快走、慢跑，心率达最大心率60%-70%）或≥75分钟高强度（如跑步、游泳，心率达70%-85%），推荐“5×30分钟/周”或“3×25分钟+2×15分钟”的灵活模式，提高依从性。-抗阻运动：每周≥2次（如举哑铃、弹力带训练），每次8-12组动作，可增加肌肉量、改善胰岛素抵抗，间接降低TG、升高HDL-C。-久坐行为干预：每静坐1小时需起身活动5分钟（如拉伸、步行），研究显示每日久坐>8小时者，LDL-C升高风险增加27%。其他生活方式：戒烟与限酒的量化标准-戒烟：明确“任何形式烟草（包括电子烟）均有害”，推荐使用尼古丁替代疗法（NRT）或盐酸安非他酮辅助戒烟，戒烟后1年内LDL-C可降低3%-5%，10年后ASCVD风险接近非吸烟者。-限酒：男性酒精摄入≤25g/d（约啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒50ml），女性≤15g/d，TG≥1.7mmol/L者建议完全戒酒。四、药物治疗策略的分层与联合优化新版指南基于“风险-获益-安全性”平衡原则，构建了“基础药物+强化药物+新型药物”的阶梯式治疗路径，强调“起始剂量个体化、联合治疗精准化”。基础药物：他汀类药物的核心地位他汀类药物仍是降低LDL-C的首选，新版指南根据我国人群药代动力学特点，调整了不同强度他汀的推荐剂量：-中等强度他汀（LDL-C降幅30%-50%）：阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、匹伐他汀2-4mg/d、氟伐他汀80mg/d（缓释片），覆盖80%以上患者的初始治疗需求。-高强度他汀（LDL-C降幅>50%）：仅推荐阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d，适用于极高危且基线LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）或家族性高胆固醇血症（FH）患者，需严格评估肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）水平（治疗前及3个月内监测）。联合治疗：解决他汀“天花板效应”当单药治疗未达目标时，优先选择“他汀+依折麦布”的联合方案。研究显示（如IMPROVE-IT），辛伐他汀（40mg）+依折麦布（10mg）较单药可额外降低LDL-C20%，主要心血管事件风险降低6.4%。对于极高危或FH患者，若联合治疗后LDL-C仍≥1.8mmol/L，推荐加用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗），可进一步降低LDL-C50%-60%。新型药物：针对特殊人群的突破-小干扰RNA（siRNA）疗法：inclisiran作为长效PCSK9抑制剂（每6个月皮下注射1次），适用于需长期强化降脂但依从性差的患者，III期临床研究（ORION-11）显示其降低LDL-C达52.3%，且安全性良好。-ApoB抑制剂：pelacarsen（靶向apoBmRNA的siRNA）在III期研究（APPROACH）中显示，可降低LDL-C35%-40%、apoB30%-35%，尤其适用于高apoB血症或他汀不耐受患者。-高TG血症治疗：对于TG≥5.6mmol/L（500mg/dL）的患者（急性胰腺炎风险显著升高），推荐首选贝特类药物（如非诺贝特160mg/d）；若合并ASCVD且TG≥2.3mmol/L，可考虑他汀+鱼油（二十碳五烯酸乙酯，IPE2gbid），REDUCE-IT研究证实其可降低主要心血管事件25%。五、特殊人群的个体化管理不同人群的血脂代谢特点、ASCVD风险及治疗耐受性差异显著，新版指南针对六类特殊人群制定了差异化策略。1.糖尿病患者：强化降脂与血糖控制协同糖尿病患者ASCVD风险为非糖尿病者的2-4倍，新版指南将“糖尿病+1项危险因素（如病程≥10年、视网膜病变）”直接定义为“极高危”，LDL-C目标<1.4mmol/L。需注意：-他汀选择：优先瑞舒伐他汀或阿托伐他汀（对血糖影响较小），避免大剂量辛伐他汀（可能升高HbA1c）；-联合治疗：TG≥2.3mmol/L时，加用IPE（2gbid）而非贝特类（可能增加肌病风险）；-监测重点：每3个月检测LDL-C、HbA1c，每年评估颈动脉IMT或CACS。2.慢性肾病（CKD）患者：平衡获益与安全性CKD1-3期患者（eGFR≥30ml/min/1.73m²）推荐中等强度他汀；CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）或透析患者，需个体化评估：-非透析CKD患者：LDL-C目标<2.6mmol/L（高危）或<1.8mmol/L（合并ASCVD）；-透析患者：他汀疗效减弱（LDL-C降幅仅15%-20%），但仍可降低全因死亡风险（SHARP研究），推荐阿托伐他汀10mg/d（无需调整剂量）；-避免使用：洛伐他汀（经肾脏代谢）、贝特类（与他汀联用增加肌病风险）。3.老年人群：“去过度化”与“保功能”并重≥75岁老年人需综合评估生理年龄（而非chronologicalage）、合并症及预期寿命：-健康老年人（无重大合并症、生活自理）：极高危者LDL-C目标<1.8mmol/L（可放宽至<2.6mmol/L），高危者<2.6mmol/L；-衰弱老年人（存在肌少症、认知障碍）：以“避免不良反应”为优先，推荐低-中等强度他汀（如匹伐他汀1-2mg/d），LDL-C目标<3.4mmol/L；-监测重点：每6个月评估肌痛、乏力症状（CK升高>5倍正常值上限需停药），避免与大环内酯类抗生素（如克拉霉素）联用（增加肌病风险）。4.儿童与青少年：早期筛查与FH防控儿童青少年血脂异常多与肥胖、家族性高胆固醇血症（FH）相关，新版指南将筛查年龄提前至：-普通儿童：10岁及以上（或青春期启动时）检测空腹血脂；-FH高危儿童（父母或祖父母有早发ASCVD或LDL-C≥4.9mmol/L）：2岁起检测血脂，5岁后每年复查；-干预策略：-6-10岁：LDL-C≥4.9mmol/L或≥3.4mmol/L合并肥胖/糖尿病，启动生活方式干预；-10岁以上：LDL-C≥4.9mmol/L或≥3.4mmol/L合并ASCVD危险因素，加用他汀（首选洛伐他汀或阿托伐他汀，起始剂量5-10mg/d）；-FH患儿：目标LDL-C<3.4mmol/L（10岁以下）或<2.6mmol/L（10岁以上），青春期后可考虑PCSK9抑制剂。5.妊娠期女性：生活方式为主，避免药物干预妊娠期血脂呈生理性升高（LDL-C增加30%-50%，TG增加2-3倍），无需药物干预：-孕前已用他汀者：确诊妊娠后立即停药（他汀可能致畸）；-高TG血症（TG≥10mmol/L）：以低脂肪饮食（脂肪供能比<20%）、规律运动为主，严重者（TG≥20mmol/L）需短期使用胰岛素（降低游离脂肪酸释放）；-产后管理：分娩后6周复查血脂，需继续降脂者产后2周重启他汀。6.他汀不耐受患者：替代方案的系统选择约5%-10%患者因肌痛、肝酶升高或血糖异常无法耐受他汀，新版指南提出“分步替代策略”：-第一步：换用低剂量、短半衰期他汀（如匹伐他汀1mg/d、氟伐他汀40mgbid），或改为隔日给药；-第二步：联合依折麦布（10mg/d），可降低LDL-C18%-20%；-第三步：使用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75mgq2w），或新型药物（inclisiran）；-第四步：对于FH或极高危患者，可考虑低密度脂蛋白血浆置换（每2周1次）。六、全流程管理的实践路径新版指南强调“筛查-评估-干预-随访”的闭环管理，通过“三级医院-社区卫生服务中心-家庭”的分级诊疗模式，提升管