pci术前双抗治疗指南

pci术前双抗治疗指南经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病患者血运重建的重要手段，在改善心肌缺血、降低心血管事件风险方面发挥关键作用。然而，PCI操作本身会导致血管内皮损伤、斑块破裂及支架植入，激活血小板聚集与凝血系统，显著增加围手术期及术后血栓事件风险。抗血小板治疗通过抑制血小板活化、黏附与聚集，是预防PCI术后血栓并发症的核心策略。其中，双联抗血小板治疗（DAPT）即阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的方案，已被多项临床研究证实能有效降低支架内血栓（ST）、心肌梗死（MI）及死亡风险，成为PCI术前及术后管理的基石。一、双抗治疗的理论基础与临床意义血小板在动脉血栓形成中起核心作用。PCI操作导致的血管内膜损伤暴露内皮下胶原与组织因子，激活血小板膜糖蛋白（GP）Ⅰb/Ⅸ/Ⅴ受体与胶原结合，触发血小板黏附；同时，受损细胞释放的二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）等介质通过P2Y12、TP等受体进一步激活血小板，促使其变形、释放颗粒内容物，并通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合形成血小板聚集体。支架作为异物植入，其表面的生物不兼容性会持续激活血小板，尤其在支架贴壁不良、内皮覆盖延迟或支架内再狭窄时，血栓风险显著升高。阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），阻断TXA2生成，抑制血小板活化；P2Y12受体抑制剂则通过竞争性或不可逆性阻断ADP与P2Y12受体结合，抑制ADP介导的血小板聚集。两者作用于血小板活化的不同环节，联合使用可产生协同抗血小板效应，较单药治疗更能降低血栓事件风险。多项里程碑式研究（如CURE、PCI-CURE、CREDO等）证实，PCI围手术期应用DAPT可使ST风险降低60%-70%，主要心血管不良事件（MACE）风险降低20%-30%。2020年欧洲心脏病学会（ESC）指南明确指出，对于接受PCI的患者，无论是否合并急性冠脉综合征（ACS），术前启动DAPT是Ⅰ类推荐（证据等级A）。二、术前评估与药物选择PCI术前需系统评估患者的缺血风险与出血风险，结合临床特征、实验室检查及合并症情况，制定个体化DAPT方案。（一）缺血风险评估缺血风险主要取决于患者的临床背景：ACS患者（尤其是ST段抬高型心肌梗死[STEMI]、非ST段抬高型ACS[NSTE-ACS]）因斑块不稳定、血栓负荷重，缺血风险显著高于稳定型冠心病（SCAD）患者；多支血管病变、左主干病变、复杂PCI（如慢性完全闭塞病变[CTO]、分叉病变）患者因手术创伤大、支架覆盖范围广，术后血栓风险更高；合并糖尿病、慢性肾病（CKD）、既往MI或PCI史的患者，因血管内皮功能异常、血小板反应性增强，缺血风险亦需重点关注。（二）出血风险评估出血风险可通过CRUSADE（适用于ACS）或PRECISE-DAPT评分系统量化。高出血风险因素包括：年龄＞75岁、体重＜60kg、贫血（血红蛋白＜100g/L）、肾功能不全（估算肾小球滤过率[eGFR]＜60ml/min/1.73m²）、既往出血史（尤其是胃肠道或颅内出血）、联用口服抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药[NOAC]）或非甾体抗炎药（NSAIDs）、血小板减少（血小板计数＜100×10⁹/L）等。出血风险评估的核心是平衡缺血与出血获益，避免过度抗血小板治疗导致严重出血事件（如颅内出血），反而增加死亡风险。（三）药物选择原则1.阿司匹林：作为DAPT的基础药物，推荐所有无禁忌证的患者术前长期服用。对于未规律服用阿司匹林的患者，PCI术前应给予负荷剂量（150-300mg）以快速抑制COX-1活性，术后维持剂量为75-100mg/日（证据等级A）。需注意，阿司匹林过敏（如诱发哮喘）或存在明确禁忌（如活动性消化道出血）时，可考虑换用其他抗血小板药物（如吲哚布芬），但需严格评估替代方案的有效性。2.P2Y12受体抑制剂：目前临床常用药物包括氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷，选择需综合考虑疗效、安全性及患者个体特征：-氯吡格雷：通过肝脏细胞色素P450（CYP）2C19酶代谢为活性产物，起效较慢（负荷剂量后2-6小时达峰），抗血小板效应存在个体差异（约30%患者因CYP2C19功能缺失等位基因表现为低反应性）。适用于低缺血风险患者（如SCAD）、高龄（＞75岁）或高出血风险患者（证据等级B）。术前负荷剂量为300-600mg（600mg可更快达到有效血药浓度），术后维持剂量为75mg/日。-替格瑞洛：非前体药物，直接可逆性结合P2Y12受体，起效快（负荷剂量后0.5-2小时达峰），抗血小板效应强且个体差异小。PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可使MACE风险降低16%（主要终点：心血管死亡、MI或卒中），且不增加严重出血风险（除非CABG相关出血）。推荐用于ACS患者（尤其是STEMI）、高缺血风险患者（如糖尿病、多支病变），术前负荷剂量180mg，术后维持剂量90mgbid（证据等级A）。需注意，替格瑞洛可能引起呼吸困难（发生率约14%），多为轻中度且可逆，极少需停药；此外，其通过CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑）联用时需调整剂量。-普拉格雷：前体药物，经CYP3A4/2B6代谢为活性产物，起效速度与抗血小板强度介于氯吡格雷与替格瑞洛之间。TRITON-TIMI38研究显示，普拉格雷较氯吡格雷可降低MI风险19%，但增加严重出血（尤其是颅内出血）风险，且在年龄＞75岁、体重＜60kg或有卒中/TIA病史的患者中出血风险显著升高。因此，普拉格雷推荐用于ACS且无高出血风险的患者（证据等级B），术前负荷剂量60mg，术后维持剂量10mg/日（体重＜60kg者可考虑5mg/日以降低出血风险）。三、术前用药方案与时间窗（一）择期PCI患者对于SCAD或稳定期ACS患者，推荐术前至少6小时给予DAPT负荷剂量（阿司匹林150-300mg+P2Y12抑制剂：氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mg/普拉格雷60mg），以确保手术时血小板抑制率达标（阿司匹林抑制率＞90%，P2Y12抑制剂抑制率＞50%）。若患者已规律服用阿司匹林（75-100mg/日），术前无需额外负荷剂量；若未规律服用，需补充负荷剂量。对于服用氯吡格雷但存在低反应性（如通过VerifyNow检测P2Y12反应单位[PRU]＞208）的患者，可考虑换用替格瑞洛或普拉格雷（证据等级B）。（二）急诊PCI患者（STEMI或高危NSTE-ACS）急诊PCI强调“时间就是心肌”，需尽可能缩短从入院到球囊扩张（door-to-balloon）时间。对于未服用过DAPT的患者，应在术前立即（最好在急诊室或导管室）给予负荷剂量：阿司匹林150-300mg（嚼服以加速吸收）+替格瑞洛180mg（或普拉格雷60mg，若符合适用条件）。若患者因呕吐等原因无法口服，可考虑鼻胃管给药，但需避免延迟手术。对于已服用阿司匹林但未服用P2Y12抑制剂的患者，需立即给予P2Y12抑制剂负荷剂量，无需等待血药浓度达标，因术中可通过血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（如替罗非班）提供额外抗血小板保护（证据等级C）。（三）特殊情况处理1.术前联用口服抗凝药（OAC）的患者：此类患者（如合并房颤、静脉血栓或机械瓣置换术后）需同时抗血小板与抗凝治疗（三联治疗），但出血风险显著升高（年出血风险约10%-20%）。2020ESC指南推荐，对于PCI术后需短期OAC的患者（如机械瓣置换术后），优先选择替格瑞洛（维持剂量60mgbid）或氯吡格雷（75mg/日）联合低剂量OAC（如华法林INR2.0-2.5或NOAC剂量减半），疗程4-6周；之后可改为DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）联合OAC至12个月，或根据出血风险调整为P2Y12抑制剂单药联合OAC（证据等级B）。2.术前使用NSAIDs的患者：NSAIDs（如布洛芬、萘普生）可竞争性抑制阿司匹林与COX-1的结合，削弱其抗血小板效应。建议术前至少5天停用非选择性NSAIDs，或换用对COX-1影响较小的选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并密切监测血小板功能（证据等级C）。四、特殊人群的术前管理（一）高龄患者（＞75岁）高龄患者常合并多器官功能减退、出血风险增加（如胃肠道黏膜萎缩、肾功能不全），且对药物代谢能力下降。多项研究（如TWILIGHT、PEGASUS-TIMI54）显示，高龄患者延长DAPT疗程并未显著降低缺血风险，但出血风险显著升高。因此，对于高龄患者，推荐选择低出血风险的DAPT方案：阿司匹林75-100mg/日+氯吡格雷75mg/日（避免普拉格雷），术前负荷剂量可减半（如氯吡格雷300mg），并缩短DAPT疗程至6个月（若缺血风险低）或根据PRECISE-DAPT评分调整（评分＞25分时推荐缩短至6个月）。（二）糖尿病患者糖尿病患者因内皮功能障碍、血小板反应性增强，PCI术后缺血风险较非糖尿病患者高30%-50%。DAPT研究亚组分析显示，糖尿病患者从替格瑞洛或普拉格雷治疗中获益更显著（MACE风险降低20%-25%）。因此，推荐糖尿病患者优先选择强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷，若符合适用条件），术前负荷剂量与常规患者一致，术后维持标准剂量（证据等级B）。（三）肾功能不全患者（eGFR＜60ml/min/1.73m²）肾功能不全患者因药物排泄减少（如替格瑞洛经肾脏排泄约24%）、血小板功能异常（尿毒症相关性血小板功能障碍）及出血风险增加（如血管脆性增高），需调整DAPT方案。氯吡格雷主要经肝脏代谢，肾功能不全时无需调整剂量；替格瑞洛在重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）时需监测血药浓度，必要时降低维持剂量（如90mgbid改为60mgbid）；普拉格雷因活性代谢产物经肾脏排泄，重度肾功能不全时慎用。此外，肾功能不全患者出血风险高，需严格评估DAPT疗程，推荐6个月短疗程（证据等级C）。（四）既往出血史患者对于有胃肠道出血史的患者，术前需评估出血原因（如溃疡、息肉）并治疗基础疾病（如根除幽门螺杆菌、使用质子泵抑制剂[PPI]）。推荐联用PPI（如雷贝拉唑20mg/日）以降低胃肠道出血风险（证据等级A），同时选择低出血风险的P2Y12抑制剂（氯吡格雷优先于替格瑞洛/普拉格雷）。对于有颅内出血史的患者，DAPT需谨慎，若缺血风险极高（如左主干PCI），可在神经科会诊后权衡利弊，优先选择氯吡格雷单药或短疗程DAPT（证据等级C）。五、术前监测与不良反应处理（一）血小板功能监测（PFTest）尽管指南未推荐对所有患者常规进行PFTest，但对于以下情况可考虑检测：1.服用氯吡格雷的高缺血风险患者（如糖尿病、多支病变），评估是否存在低反应性（PRU＞208）；2.服用替格瑞洛/普拉格雷的患者出现缺血事件，排除其他原因后评估是否存在药物抵抗；3.高出血风险患者，评估血小板抑制过度（如PRU＜10）。PFTest结果可指导药物调整（如低反应性患者换用强效药物，高反应性患者降低剂量或缩短疗程），但需注意检测方法的标准化及临床相关性（证据等级B）。（二）出血不良反应处理术前出血多表现为胃肠道出血（黑便、呕血）或穿刺部位出血（血肿、渗血）。一旦发生出血，需立即评估出血严重程度（BARC分级：1级为小出血，2级为需要干预的出血，3级为致残或危及生命的出血，5级为致命性出血）。对于BARC1-2级出血，可继续DAPT并加强局部压迫、使用PPI或止血药物；对于BARC3-5级出血，需停用P2Y12抑制剂（阿司匹林可保留，若缺血风险极高），并给予血小板输注（1-2单位）或重组凝血因子Ⅶa（仅用于危及生命的出血）。需注意，血小板输注对替格瑞洛的效果有限（因可逆性结合P2Y12受体），可能需要更高剂量（证据等级C）。（三）非出血不良反应处理替格瑞洛引起的呼吸困难多为轻度，可通过解释安抚患者，症状持续或加重时可换用氯吡格雷；普拉格雷引起的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）罕见（发生率＜0.01%），但需警惕，一旦出现血小板减少（＜5