中国2025年冠心病用药指南

中国2025年冠心病用药指南冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是全球范围内导致死亡和致残的主要心血管疾病之一，其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块形成或破裂，引发心肌缺血、缺氧甚至坏死。中国心血管健康与疾病报告显示，我国冠心病患病人数已超1100万，且随着人口老龄化和危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖）的流行，疾病负担持续加重。合理规范的药物治疗是冠心病管理的基石，贯穿疾病预防、急性期救治及长期二级预防全过程。结合近年国际多中心临床试验证据、中国人群特征及临床实践需求，现对2025年冠心病用药策略进行系统阐述。一、抗血小板治疗：抑制血栓形成的核心策略抗血小板治疗通过阻断血小板活化、黏附及聚集，降低动脉血栓事件风险，是冠心病药物治疗的核心环节，需根据疾病类型（稳定性冠心病/急性冠脉综合征）、治疗方式（药物保守治疗/经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG））及患者出血风险进行个体化调整。（一）稳定性冠心病（SCAD）对于无PCI史的SCAD患者，长期单药抗血小板治疗是标准方案，首选阿司匹林（75-100mg/日）。阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1）减少血栓素A2（TXA2）生成，降低血小板聚集。临床研究证实，阿司匹林可使SCAD患者主要心血管事件风险降低约25%。若患者因过敏（如阿司匹林哮喘）或胃肠道不耐受（如反复消化道出血史）无法使用阿司匹林，可替换为氯吡格雷（75mg/日）作为替代。需注意，单药抗血小板治疗期间应定期评估出血风险（如采用HAS-BLED评分），对于高出血风险患者（评分≥3分），需权衡抗栓获益与出血风险，必要时调整剂量或换用其他药物。（二）急性冠脉综合征（ACS）及PCI术后ACS（包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS））患者需启动双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂，以快速抑制血小板聚集，降低支架内血栓及缺血事件风险。P2Y12受体抑制剂的选择需综合考虑疗效、出血风险及患者个体特征：-替格瑞洛（90mgbid）：作为非噻吩吡啶类药物，无需肝脏代谢激活，起效更快（服药后30分钟达峰），抑制血小板聚集作用更强且可逆，适用于多数ACS患者，尤其是高危缺血风险人群（如糖尿病、多支病变、肌钙蛋白显著升高）。PLATO研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷可进一步降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点风险（9.8%vs11.7%）。-氯吡格雷（75mgqd）：需经CYP2C19酶代谢活化，部分患者存在基因多态性（如2/3等位基因）导致代谢不良，影响疗效。对于CYP2C19慢代谢型患者（约占中国人群15-30%），建议避免使用氯吡格雷，换用替格瑞洛或普拉格雷（需注意普拉格雷在亚洲人群中出血风险较高，需谨慎）。-新型药物：如坎格雷洛（静脉制剂），适用于术中需快速起效的患者（如急诊PCI），但因其为静脉给药且费用较高，临床应用受限。DAPT疗程需个体化：对于ACS接受PCI治疗的患者，推荐常规DAPT6-12个月；若患者缺血风险极高（如合并糖尿病、多支病变、支架内血栓史）且出血风险较低（HAS-BLED评分≤2分），可延长至12-24个月；对于出血风险高的患者（如近期消化道出血、年龄＞80岁、慢性肾病4期以上），DAPT疗程可缩短至3-6个月，之后转为单药抗血小板治疗。（三）出血风险管理抗血小板治疗的主要不良反应为出血，包括消化道出血、颅内出血及其他部位出血。预防措施包括：-基线评估：使用PRECISE-DAPT评分预测1年内出血风险（评分≥25分提示高出血风险），指导DAPT疗程；-胃肠道保护：对于有消化性溃疡史、长期服用NSAIDs或高龄患者，加用质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑（20mg/日），降低消化道出血风险；-出血事件处理：轻度出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）可继续抗血小板治疗并密切观察；中度出血（如呕吐咖啡样物、黑便）需暂停抗血小板药物，评估出血原因并止血；重度出血（如颅内出血、血红蛋白下降＞30g/L）需立即停药，必要时使用血小板输注或止血药物（如重组人凝血因子VIIa）。二、调脂治疗：逆转斑块进展的关键手段动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是致动脉粥样硬化的核心脂质。大量证据表明，LDL-C水平与心血管事件风险呈“线性相关”，降低LDL-C可显著减少斑块进展、稳定斑块并降低心肌梗死、卒中风险。2025年指南强调“早期、长期、达标”的调脂策略，目标值根据患者危险分层动态调整。（一）危险分层与LDL-C目标值根据《中国成人血脂异常防治指南》，冠心病患者均属于“极高危”人群（10年ASCVD风险＞10%），部分极高危患者（如ACS后1年内、合并糖尿病或慢性肾病3期以上、多支血管病变）需进一步定义为“超高危”。具体目标值如下：-一般极高危患者：LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dL）且较基线降低≥50%；-超高危患者：LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线降低≥50%；-对于家族性高胆固醇血症（FH）患者，目标值可降至＜1.0mmol/L（40mg/dL）。（二）药物选择与联合治疗1.他汀类药物：作为调脂治疗的基石，通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶减少胆固醇合成，同时具有抗炎、稳定斑块等多效性。首选高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日、瑞舒伐他汀10-20mg/日），中国人群因肝酶代谢差异，起始剂量建议为常规剂量的1/2-1/3（如阿托伐他汀10mg/日、瑞舒伐他汀5mg/日），并根据LDL-C达标情况调整剂量。若最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C未达标，需联合其他药物。2.PCSK9抑制剂：前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂通过降解肝细胞表面LDL受体，减少LDL-C清除。临床研究（如FOURIER、ODYSSEYOUTCOMES）证实，依洛尤单抗（140mg每2周1次或420mg每月1次）、阿利西尤单抗（75-150mg每2周1次）可使LDL-C进一步降低50-60%，并显著减少心血管事件。2025年指南推荐，对于超高危患者经最大耐受他汀治疗后LDL-C未达标（≥1.4mmol/L），或FH患者LDL-C≥2.6mmol/L，应联合PCSK9抑制剂。3.其他调脂药物：-依折麦布（10mg/日）：通过抑制肠道胆固醇吸收，与他汀联用可使LDL-C额外降低18-25%，适用于他汀不耐受或需强化降脂的患者；-贝特类药物（如非诺贝特200mg/日）：主要降低甘油三酯（TG），适用于高TG血症（TG≥2.3mmol/L）合并低HDL-C的患者，尤其糖尿病患者，可降低胰腺炎风险；-高纯度鱼油（如二十碳五烯酸乙酯4g/日）：对于TG≥1.7mmol/L的ASCVD患者，可降低心血管事件风险，但需注意与贝特类联用时增加出血风险。（三）安全性监测与患者管理他汀类药物的主要不良反应为肌病（肌痛、肌酶升高）和肝酶异常（ALT/AST＞3倍正常上限）。建议治疗前检测肌酸激酶（CK）和肝功能，治疗后4-8周复查，若CK＜5倍正常上限且无症状，可继续用药；若CK≥5倍正常上限或出现肌痛，需暂停并排查其他原因（如剧烈运动、甲状腺功能减退）。PCSK9抑制剂安全性良好，常见不良反应为注射部位反应（如红斑、瘙痒），发生率＜5%。三、抗心肌缺血治疗：缓解症状与改善生活质量的重要环节抗心肌缺血治疗旨在减少心肌耗氧、增加心肌供氧，缓解心绞痛症状，提高患者运动耐量和生活质量。需根据患者症状频率、严重程度及合并症选择药物，必要时联合用药。（一）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过抑制心肌β1受体，降低心率、心肌收缩力和血压，减少心肌耗氧，是缓解心绞痛的一线药物。首选选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-190mg/日、比索洛尔2.5-10mg/日），目标心率控制在55-60次/分（不低于50次/分）。对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可选择β1高选择性药物（如比索洛尔）并从小剂量起始；哮喘患者禁用。（二）钙通道阻滞剂（CCB）CCB通过阻断L型钙通道，抑制心肌收缩和血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧并扩张冠状动脉。分为二氢吡啶类（如氨氯地平5-10mg/日、硝苯地平控释片30-60mg/日）和非二氢吡啶类（如地尔硫䓬90-360mg/日、维拉帕米120-480mg/日）。二氢吡啶类适用于合并高血压或β受体阻滞剂禁忌（如哮喘、严重心动过缓）的患者；非二氢吡啶类适用于β受体阻滞剂疗效不佳或需控制心率的患者（如合并房颤），但需避免与β受体阻滞剂联用（可能导致严重心动过缓或房室传导阻滞）。（三）硝酸酯类药物硝酸酯类通过释放一氧化氮（NO）扩张静脉和冠状动脉，减少回心血量（降低前负荷）并增加冠脉血流，适用于心绞痛急性发作及预防。急性发作时舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），1-3分钟起效，若5分钟未缓解可重复给药（最多3次）；长期预防可使用硝酸异山梨酯（5-20mgtid）或单硝酸异山梨酯缓释片（40-60mgqd）。需注意避免耐药性，建议每日有6-8小时无药间期（如白天给药，夜间停药）。（四）新型抗缺血药物1.伊伐布雷定：选择性窦房结If电流抑制剂，通过降低心率减少心肌耗氧，适用于β受体阻滞剂禁忌（如哮喘）或心率未达标（静息心率＞70次/分）的患者，起始剂量2.5mgbid，目标心率55-60次/分；2.尼可地尔：ATP敏感性钾通道开放剂，同时扩张冠状动脉（特别是微小血管）和静脉，适用于合并糖尿病或微循环障碍的患者，剂量5-10mgtid；3.曲美他嗪：通过优化心肌能量代谢（抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶，促进葡萄糖氧化），减少缺血损伤，可作为辅助治疗药物（20mgtid）。四、改善预后的其他药物：多靶点协同干预除抗血小板和调脂治疗外，部分药物通过干预神经内分泌激活、炎症反应或代谢异常，可进一步降低心血管事件风险，需根据患者合并症选择性使用。（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂对于合并高血压、糖尿病、左心室射血分数（LVEF）≤40%或慢性肾病（CKD）的冠心病患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如培哚普利（4-8mg/日）、雷米普利（2.5-10mg/日），可降低心肌梗死后心室重构风险并改善预后。若患者不能耐受ACEI（如干咳），可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）如缬沙坦（80-160mg/日）、厄贝沙坦（150-300mg/日）。LVEF≤40%的患者可考虑联合醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20-40mg/日），但需监测血钾（目标＜5.0mmol/L）和肾功能。（二）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，同时具有减轻体重、降低血压、改善心肌能量代谢等作用。DECLARE-TIMI58、EMPEROR-Reduced等研究证实，SGLT2i（如恩格列净10mg/日、达格列净10mg/日）可使合并糖尿病的冠心病患者主要心血管事件风险降低14-26%，且对非糖尿病患者（如射血分数降低的心力衰竭）也有获益。2025年指南推荐，冠心病合并糖尿病或HFrEF（LVEF≤40%）患者，无论血糖是否达标，均应使用SGLT2i。（三）胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA通过促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放降低血糖，同时具有减重、抗炎、改善血管内皮功能等作用。SUSTAIN-6、LEADER等研究显示，GLP-1RA（如司美格鲁肽0.5-1.0mg/周、利拉鲁肽1.2-1.8mg/日）可使合并糖尿病的冠心病患者主要心血管事件风险降低13-22%，尤其适用于合并肥胖（BMI≥28kg/m²）的患者。五、特殊人群用药策略（一）老年患者（＞75岁）老年患者常合并多器官功能减退（如肝肾功能下降）、多重用药（平均5-8种药物）及潜在疾病（如痴呆、跌倒风险），需注意药物剂量调整和相互作用：-抗血小板治疗：减少阿司匹林剂量（50-75mg/日），避免氯吡格雷与强效CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑）联用；-调脂治疗：起始低剂量他汀（如阿托伐他汀10mg/日），监测肌酶和肾功能，避免与贝特类联用（增加肌病风险）；-抗缺血治疗：β受体阻滞剂从小剂量起始（如美托洛尔缓释片23.75mg/日），避免非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用（增加房室传导阻滞风险）。（二）糖尿病患者糖尿病患者冠心病风险是普通人群的2-4倍，且常合并微血管病变和自主神经功能障碍（无痛性心肌缺血）。用药需兼顾血糖控制与心血管获益：-优先选择SGLT2i或GLP-1RA（已证实心血管获益）；-抗血小板治疗：若合并慢性肾病（eGFR＜60ml/min/1.73m²），避免使用替格瑞洛（经肾脏排泄，增加高尿酸风险）；-调脂治疗：强化LDL-C目标（＜1.4mmol/L），必要时联合PCSK9抑制剂。（三）慢性肾病（CKD）患者（eGFR＜60ml/min/1.73m²）CKD患者常合并高磷血症、贫血及钙磷代谢紊乱，影响药物代谢和疗效：-抗血小板治疗：氯吡格雷无需调整剂量，替格瑞洛需根据eGFR调整（eGFR＜30ml/min时慎用）；-调脂治疗：他汀类药物（除洛伐他汀）无需调整剂量，避免使用贝特类（增加肌病风险）；-RAAS抑制剂：eGFR＜30ml/min时慎用ACEI/ARB，监测血钾和血肌酐（若血肌酐升高＞30%需停药）。六、用药监测与长期随访冠心病是慢性进展性疾病，需建立“治疗-监测-调整”的闭环管理模式：-疗效监测：每3-6个月评估症状