中医科诊疗指南技术操作规范

中医科诊疗指南技术操作规范中医诊疗活动以整体观念和辨证论治为核心，融合理、法、方、药（技）的系统性实践过程。为规范中医临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，依据《中华人民共和国中医药法》《中医病历书写基本规范》及国家中医药管理局相关技术标准，结合中医理论体系与临床实际，制定本技术操作规范。一、诊疗前准备（一）环境要求诊疗区域需符合中医诊疗特色，保持安静、整洁、温湿度适宜（温度22-26℃，湿度40%-60%）。诊室应分区明确，设置独立候诊区、诊疗区、处置区，避免交叉干扰。治疗室需配备紫外线消毒设备或空气消毒机，每日诊疗前、后各消毒1次，每次30分钟；物体表面使用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，遇污染时及时清洁消毒。中医特色治疗区（如针灸、推拿室）需配置治疗床（垫）、器械柜、急救药品（如肾上腺素、阿托品）及设备（如血压计、氧气瓶），确保紧急情况可快速响应。（二）设备与器械管理1.基础设备：应配备中医四诊辅助设备（如数字化舌诊仪、脉诊仪）、中医治疗设备（如艾灸仪、电针仪、刮痧板、拔罐器）及常规医疗设备（如血压计、体温计、听诊器）。设备需定期校验，确保性能准确；电子设备需符合电磁兼容标准，避免干扰诊疗。2.器械消毒：针灸针、三棱针等进入人体组织的器械需采用压力蒸汽灭菌（121℃，30分钟），使用前检查包装完整性及灭菌标识；刮痧板、拔罐器等接触皮肤的器械使用后需用流动水清洗，75%乙醇擦拭消毒，干燥保存；一次性使用器械（如一次性针灸针）需严格执行“一人一用一废弃”，医疗废物分类处置。（三）人员资质与培训执业医师需持有《中医（专长）医师资格证书》或《执业医师资格证书》（中医类别），注册范围包含中医专业；护士需持有《护士执业证书》，经中医护理专项培训（如穴位贴敷、耳穴压豆操作）合格。新入职人员需完成中医基础理论、诊疗技术规范及医院感染控制培训，考核合格后方可独立上岗。临床医师需定期参加继续教育（每年≥15学分），掌握中医诊疗新技术、新规范，提升辨证论治能力。二、四诊操作规范（一）望诊1.整体望诊：观察患者神（得神、少神、失神、假神）、色（常色与病色，注意面色、皮肤色泽）、形（形体胖瘦、强弱）、态（体位、步态、异常动作）。要求自然光线（避免灯光、化妆干扰），距患者1-2米，全面观察后重点聚焦异常部位（如面色晄白提示气虚，两颧潮红提示阴虚）。2.局部望诊：-舌诊：患者取坐位或仰卧位，自然伸舌（舌体放松、舌尖略向下，避免过度用力或卷曲），先望舌神（荣、枯）、舌色（淡红、淡白、红、绛、紫）、舌形（胖瘦、齿痕、裂纹）、舌态（痿软、强硬、歪斜、颤动），再望舌苔（苔质：薄厚、润燥、腐腻；苔色：白、黄、灰黑）。观察时间不超过30秒，避免舌体疲劳影响色泽；-其他局部：望头面（囟门、头发、目、鼻、耳、口、唇）、躯体（颈项、胸胁、腹部）、四肢（手足、指甲）及二阴（外阴、肛门），重点记录异常体征（如目胞浮肿提示水肿，爪甲淡白提示血虚）。（二）闻诊1.听声音：注意语言（清晰度、高低、断续）、呼吸（深浅、快慢、有无喘促）、咳嗽（性质：干咳、湿咳；声音：重浊、清脆）、呕吐（声音强弱、次数）、嗳气（频度、声响）等。例如，语声低微、少气懒言多属气虚；咳嗽声重、痰白清稀多属风寒犯肺。2.嗅气味：闻患者口气（酸腐味提示食积，烂苹果味提示消渴重症）、体气（汗臭、痰臭）及分泌物/排泄物气味（大便臭秽属热，清稀无臭属寒；小便臊臭属湿热）。（三）问诊遵循“十问歌”顺序（一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变），结合主诉重点追问。1.主诉与现病史：明确主症（部位、性质、程度、持续时间）、诱因（饮食、情志、劳累、外感）、发展过程（加重/缓解因素、伴随症状）。例如，胃痛患者需问清疼痛性质（胀痛、刺痛、隐痛）、发作时间（餐前/餐后）、与饮食/情绪的关系；2.既往史与个人史：询问既往疾病史（如高血压、糖尿病）、手术史、过敏史（尤其是中药、针灸等中医治疗过敏史），个人生活习惯（饮食偏好、睡眠质量、运动情况、吸烟饮酒史）；3.家族史：重点询问遗传性疾病（如高血压、糖尿病）、传染性疾病（如乙肝）及中医易感性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎）；4.注意事项：问诊语言通俗易懂，避免诱导性提问；保护患者隐私，敏感问题（如月经史、婚育史）需单独询问；老年、儿童、语言障碍者需结合家属补充信息。（四）切诊1.脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂平伸与心脏同高，腕下垫脉枕（高度2-3cm）。医师用食指、中指、无名指指腹切脉，布指以患者掌后高骨（桡骨茎突）为标记，中指置于关部，食指、无名指分别置于寸部、尺部，三指呈弓形，指端平齐。诊脉时间每手至少1分钟（总时间≥2分钟），注意脉位（浮、沉）、脉率（迟、数）、脉力（虚、实）、脉形（洪、细、滑、涩）、脉势（弦、紧、缓）。例如，浮脉主表证，沉脉主里证，滑脉主痰湿、食积或妊娠；2.按诊：手法分触、摸、按、推，由轻到重，由远及近。腹部按诊时患者屈膝仰卧，医师手掌温暖，先全腹触诊（了解软硬度、有无包块），再重点按压（肝区、脾区、胃脘部），注意压痛（固定痛/游走痛）、反跳痛、包块性质（大小、边界、活动度）。例如，脘腹痞满、按之柔软属虚；脘腹硬满、拒按属实。三、辨证论治规范（一）辨证方法1.八纲辨证：通过四诊信息区分阴阳（总纲）、表里（病位）、寒热（病性）、虚实（邪正关系）。例如，发热、恶寒、脉浮属表证；潮热、盗汗、脉细数属里虚热证；2.脏腑辨证：根据脏腑生理功能与病理特点辨证。如心悸、失眠、多梦属心阴虚；胁痛、口苦、易怒属肝胆湿热；3.气血津液辨证：辨气血津液的盛衰与运行失常。如气短、乏力、自汗属气虚；刺痛、舌紫暗、脉涩属血瘀；4.六经辨证：适用于外感病，分太阳（发热恶寒）、阳明（高热汗出）、少阳（寒热往来）、太阴（腹满呕吐）、少阴（脉微细但欲寐）、厥阴（寒热错杂）；5.卫气营血辨证：用于温病，分卫分（发热微恶风）、气分（高热烦渴）、营分（神昏谵语）、血分（斑疹吐衄）；6.三焦辨证：按上、中、下三焦分证，上焦（肺卫）、中焦（脾胃）、下焦（肝肾）。（二）治疗原则1.整体观念：注重人与自然、社会环境的关系（如夏季慎用辛温，冬季慎用寒凉），调整脏腑经络整体功能（如“培土生金”治疗肺虚）；2.辨证求本：针对疾病本质治疗（如“通因通用”治食积泄泻，“塞因塞用”治脾虚腹胀）；3.调整阴阳：损其有余（如清热泻火治实热，温阳散寒治实寒），补其不足（如滋阴降火治虚热，益气助阳治虚寒）；4.扶正祛邪：正虚为主者扶正（如补气、养血），邪实为主者祛邪（如发汗、攻下），虚实夹杂者攻补兼施；5.因时因地因人制宜：根据季节（春温、夏热、秋燥、冬寒）、地域（北方多寒，南方多湿）、体质（阳盛体质慎用温补，阴盛体质慎用寒凉）调整治法。四、中医治疗技术操作规范（一）中药内服1.煎药方法：选用砂锅、陶罐（忌铁器、铜器），加冷水浸泡饮片（花、叶、草类20-30分钟，根茎、矿石类30-60分钟），水量超过药面2-3cm（第二煎水量为第一煎的1/2）。武火煮沸后文火慢煎（解表药10-15分钟，补益药20-30分钟），特殊煎法需标注（先煎：矿石类30分钟；后下：芳香类5-10分钟；包煎：花粉、绒毛类；烊化：胶类；另煎：贵重药）。煎取药液200-300mL/剂（儿童100-150mL），过滤后分装；2.服药时间：一般每日1剂，分2次温服（早、晚饭后1小时）。急性病可频服（每2-3小时1次），慢性病可顿服；补益药空腹服，解表药温服，清热药凉服，攻下逐水药清晨服，安神药睡前服；3.饮食禁忌：服药期间忌生冷、油腻、辛辣、腥膻及与药性相反的食物（如服人参忌萝卜，服地黄忌葱蒜）。（二）针灸1.操作前准备：核对患者信息，评估体质（过度饥饿、疲劳、精神紧张者暂缓），选择舒适体位（仰卧位：头面、胸腹部；侧卧位：侧头、胁肋部；俯卧位：背腰、臀部）。医师戴无菌手套，消毒穴位（2%碘酊涂擦，待干后75%乙醇脱碘，或直接用75%乙醇消毒2遍）；2.进针手法：-指切进针法（短针）：左手拇指指甲切压穴位，右手持针快速刺入；-夹持进针法（长针）：左手拇、食指持针体下段，右手持针柄刺入；-提捏进针法（皮薄部位如面部）：左手拇、食指提捏局部皮肤，右手持针刺入；-舒张进针法（皮肤松弛部位如腹部）：左手拇、食指将皮肤向两侧绷紧，右手持针刺入；3.行针与得气：进针后通过提插（上下轻提慢插，幅度3-5mm）、捻转（左右旋转，角度90°-180°）使患者产生酸、麻、胀、重的“得气”感。根据证型调整手法（实证用提插捻转泻法，虚证用补法）；4.留针与出针：一般留针20-30分钟（慢性病、疼痛可延长至40分钟），留针期间观察患者反应（避免晕针）。出针时左手持消毒干棉球按压针孔，右手缓慢捻转出针，按压1-2分钟防止出血；5.禁忌与异常处理：孕妇腹部、腰骶部及合谷、三阴交等穴禁针；皮肤感染、溃疡、瘢痕处禁针。晕针时立即停止操作，取平卧位，饮温开水，重者刺人中、内关；滞针时轻揉穴位周围，或在附近再刺1针缓解；弯针时顺针弯曲方向缓慢退出；血肿时先冷敷后热敷。（三）推拿1.操作原则：明确诊断（排除骨折、脱位、肿瘤等禁忌），辨证选穴（如感冒选风池、合谷；胃痛选中脘、足三里），手法由轻到重、由浅入深，操作时间15-30分钟/次；2.常用手法：-推法：单掌或指腹直线推动（力度均匀，速度50-100次/分钟）；-拿法：拇、食、中指对称提捏（适用于颈项、肩背，忌指甲掐压）；-按法：掌或指垂直按压（由轻到重，停留3-5秒，适用于穴位）；-揉法：掌或指环形揉动（频率120-160次/分钟，带动皮下组织）；-滚法：小鱼际或手背滚动（腕关节放松，频率120-160次/分钟，适用于肌肉丰厚处）；3.注意事项：操作前修剪指甲，温暖双手；皮肤破损、出血倾向、急性炎症（如丹毒）部位禁用；老年、儿童手法宜轻柔，骨质疏松者避免重手法。（四）拔罐1.罐具选择：玻璃罐（观察皮肤变化）、竹罐（吸拔力强）、真空罐（操作简便）。根据部位选择大小（肩背用大罐，四肢用小罐）；2.操作方法：-闪火法：镊子夹95%乙醇棉球，点燃后在罐内快速绕1-2圈（避免烧罐口），迅速扣于穴位；-留罐法：吸拔后留罐10-15分钟（皮肤敏感者5-10分钟）；-走罐法：罐口涂润滑油，沿经络或肌肉走行推拉（适用于背腰，皮肤充血即止）；3.禁忌与处理：孕妇腹部、腰骶部禁用；大血管、骨突部位（如脊柱棘突）慎用。起罐时一手按压罐旁皮肤，一手持罐向一侧倾斜，避免暴力牵拉。若出现水疱（直径＜1cm无需处理，保持干燥；直径＞1cm用无菌针挑破，涂碘伏）。（五）刮痧1.工具与介质：选用水牛角或玉石刮痧板（边缘圆润），介质用刮痧油、凡士林或温水；2.操作步骤：暴露刮痧部位（背腰、四肢），沿经络走行（如督脉、膀胱经）或疼痛部位，由上至下、由内向外单向刮动（力度均匀，速度适中）。每个部位刮20-30次，至皮肤出现红色、紫色或青黑色痧点（斑）；3.注意事项：刮痧后饮用温水，避风寒；皮肤破损、出血倾向者禁用；刮痧后3-4小时内不宜洗澡。（六）艾灸1.常用方法：-艾条灸：温和灸（距皮肤2-3cm，局部温热无灼痛，10-15分钟/穴）、雀啄灸（像鸟雀啄食上下移动，5-10分钟/穴）；-艾炷灸：直接灸（瘢痕灸：用小艾炷燃尽，适用于慢性病；无瘢痕灸：艾炷燃至1/3时移除）、间接灸（隔姜灸：生姜片置穴位，上放艾炷，适用于寒证；隔蒜灸：大蒜片，适用于痈疽；隔盐灸：食盐填脐，适用于虚脱）；-温针灸：毫针留针时，针柄插1-2cm艾段，点燃至艾尽，适用于关节冷痛；2.注意事项：施灸时密切观察皮肤（避免烫伤），灸后局部潮红属正常（水疱处理同拔罐）。实热证、阴虚发热者慎用，颜面部、大血管部位禁瘢痕灸。（七）穴位贴敷1.药物制备：根据证型选择药物（如寒证用白芥子、细辛；热证用大黄、黄芩），研末后加赋形剂（生姜汁、蜂蜜、醋）调至糊状；2.操作步骤：清洁穴位皮肤，取药糊0.5-1g贴于穴位（如肺俞治咳嗽，神阙治腹泻），用胶布固定，保留4-6小时（儿童2-4小时）；3.禁忌与处理：皮肤过敏者（发红、瘙痒）立即取下，涂炉甘石洗剂；孕妇腹部、腰骶部禁用。五、护理与调摄规范（一）生活起居指导患者顺应四时（春生、夏长、秋收、冬藏），规律作息（早睡早起，避免熬夜），保持环境安静、温湿度适宜。阳虚者注意保暖（尤其腰腹、四肢），阴虚者避免高温环境（如泡温泉）。（二）饮食调理根据证型制定饮食方案：-气虚：宜食健脾益气食物（如山药、红枣、小米），忌生冷耗气（如冷饮、萝卜）；-血虚：宜食补血食物（如猪肝、枸杞、桂圆），忌辛辣耗血（如辣椒、酒）；-湿热：宜食清热利湿食物（如绿豆、赤小豆、冬瓜），忌肥甘厚腻（如肥肉、油炸食品）；-寒湿：宜食温阳散寒食物（如生姜、羊肉、花椒），忌生冷寒凉（如西瓜、冰饮）。（三）情志调护运用中医“七情致病”理论，通过语言疏导（解释病情、缓解焦虑）、移情易性（引导兴趣爱好如书法、音乐）、暗示疗法（鼓励积极心态）调节情绪。肝郁患者