医美口腔修复协议（美白2025）

医美口腔修复协议（美白2025）甲方（服务提供方）：[填写医美机构全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]统一社会信用代码：[填写代码]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写电话]乙方（服务接受方）：[填写求美者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]住址：[填写详细住址]联系电话：[填写电话]鉴于甲方具备合法的医疗机构执业许可，能够提供口腔科医疗服务；乙方有意在甲方处接受“美白2025”口腔美白项目（以下简称“本项目”）相关的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：第一条项目内容与范围1.1本项目为甲方为乙方提供的旨在改善牙齿色泽的口腔美白服务。1.2具体服务内容包括但不限于：（1）由专业医师进行口腔健康检查与评估，包括但不限于牙体、牙周状况检查；（2）进行牙齿敏感测试；（3）在符合适应症及乙方知情同意的前提下，采用甲方指定的专业美白设备与材料进行口腔美白操作；（4）提供美白效果的维持指导，包括家庭美白产品的使用方法、注意事项及口腔卫生维护建议；（5）根据情况可能包含超声波洁牙、喷砂等辅助治疗项目。1.3服务地点为甲方位于[填写详细地址]的医疗机构内口腔科。第二条服务费用与支付方式2.1本项目总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]元整）。2.2费用构成包括：咨询费[金额]元、检查费[金额]元、美白操作费[金额]元、材料费[金额]元、[其他费用，如洁牙等][金额]元。（或：费用已包含在总费用中，具体明细详见双方确认的收费单据）。2.3乙方应于[约定时间，如预约时/治疗前/治疗完成时]向甲方支付本协议约定的全部服务费用。2.4支付方式：乙方选择以下第[填写数字]种方式支付：（1）现金支付；（2）银行转账；（3）微信支付；（4）支付宝支付。2.5甲方应在乙方支付费用后向乙方开具合法的发票或收据。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）有权按照本协议约定收取服务费用；（2）有权要求乙方在服务前如实提供个人健康信息及病史，并签署知情同意书；（3）应确保具备合法的医疗机构执业许可及开展口腔科医疗服务的资质；（4）应配备合格的执业医师和技师执行本项目；（5）应严格遵守国家及地方关于医疗美容服务的法律法规和操作规范，为乙方提供安全、规范的口腔美白服务；（6）在服务前必须对乙方进行全面的口腔健康检查和评估，明确项目的适应症和禁忌症，对不适合进行本项目或存在风险的，应拒绝服务并告知乙方；（7）必须向乙方充分告知美白效果的可能范围、可能存在的风险、潜在的不良反应（如牙齿敏感、牙龈红肿等）、预防及处理措施、术后护理要求及美白效果的非永久性特点；（8）应使用合法获取、符合国家标准、有质量保证的美白设备和药品或材料；（9）严格遵循美白操作规程，在操作过程中应密切关注乙方反应，确保服务过程安全；（10）应配合进行必要的医疗记录保存和随访。（11）对乙方提供的个人健康信息及在服务过程中了解的隐私信息承担保密义务。3.2乙方的权利与义务：（1）有权要求甲方提供符合标准的医疗服务，并有权了解自身的权利；（2）有权获得甲方提供的关于本项目的真实、全面的医疗信息和风险告知，并有权在完全理解后自主决定是否接受服务；（3）在服务过程中如感不适，有权要求甲方立即停止操作并采取相应措施；（4）有义务向甲方提供真实、准确、完整的个人身份信息及口腔健康情况、既往病史、过敏史、正在服用的药物等所有与本项目相关的健康信息，不得隐瞒或提供虚假信息；（5）有义务仔细阅读并理解本协议所有条款，特别是知情同意部分，确认无误后签字表示同意接受服务；（6）有义务遵守甲方的规章制度，服从医师的指导，积极配合完成各项检查和治疗；（7）有义务按时足额支付本协议约定的服务费用；（8）有义务按照甲方的指导进行术后护理，保持良好的口腔卫生习惯，避免可能影响美白效果或造成牙齿损伤的行为（如过度食用染色食物饮料、grindingteeth等）；（9）有义务对在协议履行过程中甲方提供的涉及自身隐私的信息保密。第四条知情同意与风险告知4.1甲方已根据相关规定及行业标准，向乙方就本项目可能存在的风险和不良后果进行了明确的告知，包括但不限于：（1）治疗过程中或治疗结束后短期内可能出现的牙齿敏感、酸胀感；（2）可能导致舌头、嘴唇内侧黏膜的暂时性脱皮、发红或灼热感；（3）可能对牙龈组织产生轻微刺激；（4）美白效果受个体牙齿初始颜色、材质、厚薄、健康状况（如牙釉质磨损、四环素牙等）、生活饮食习惯（如吸烟、饮茶、咖啡等）影响，效果可能存在个体差异，且效果非永久性，可能随时间推移或再次接触致色物质而恢复原色；（5）理论上存在牙齿色素沉着、牙釉质过度脱矿或损伤的极低风险，尤其是在操作不规范或个体耐受性差的情况下；（6）对于特定人群，如孕妇、哺乳期妇女、患有未控制的牙周疾病者、牙齿敏感严重者、对美白药物过敏者、患有光敏性疾病者、以及牙齿存在隐裂、缺损、填充物/修复体（如牙冠、贴面）者，本项目可能不适用或风险较高。4.2乙方确认已充分理解并清楚认识到上述告知内容，包括潜在的风险和不适可能，并自愿同意接受本项目的服务。第五条效果承诺与保证5.1甲方承诺为乙方提供专业的口腔美白服务，力求在安全的前提下改善牙齿色泽。5.2甲方明确保证不会对美白效果做出具体、绝对的承诺，例如保证达到某一特定比色板的颜色或亮度提升值。美白效果将根据乙方牙齿的实际情况及美白技术的原理而定，甲方不对最终效果承担保证责任。5.3甲方保证所使用的美白设备和材料来源合法、质量可靠。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方的经营信息、技术信息、客户信息；乙方的个人健康信息、身份信息等）均负有保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。泄露方应承担相应的法律责任。第七条违约责任7.1甲方的违约责任：（1）如因甲方违反相关法律法规、操作规范或本协议约定，导致乙方人身健康受到损害，甲方应承担全部医疗费用、误工费、护理费、交通费等直接损失，并可能需承担相应的精神损害赔偿。若甲方存在故意或重大过失，乙方还有权要求惩罚性赔偿。（2）如因甲方原因（非乙方原因或不可抗力）导致本项目未能按约定时间开始或完成，乙方有权要求顺延服务时间或解除协议，甲方应退还乙方已支付但尚未享用的服务费用。（3）如因甲方操作不当或使用劣质材料导致美白效果极不理想或出现本协议未充分告知的严重并发症，乙方有权要求甲方采取补救措施或解除协议，并要求退还部分或全部费用，甲方应承担相应责任。（4）甲方未按约定开具发票或收据的，乙方有权要求甲方补开。7.2乙方的违约责任：（1）乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权要求乙方立即支付拖欠的款项，并自逾期之日起按每日[约定比例，如万分之五]向乙方收取逾期付款违约金。逾期超过[约定天数，如三十]日，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方支付已完成服务的相应费用。（2）乙方因未如实告知重要健康状况、过敏史等信息，或未遵守甲方的治疗指示和术后护理要求，导致治疗效果不佳或产生不良后果（如过敏反应、牙周感染加重等），甲方已尽到充分的知情告知和检查义务的，甲方不承担或相应减轻赔偿责任，乙方仍需按约定支付已完成服务的费用。（3）乙方在支付部分费用后擅自中途终止服务，已提供的服务价值由双方根据实际情况协商确定，甲方有权扣除已完成服务的相应成本后，退还剩余费用。若乙方要求全额退款，甲方有权根据服务难度、完成度等因素进行合理扣减。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[约定有管辖权的人民法院，通常为甲方所在地或乙方所在地]人民法院提起诉讼。第九条不可抗力9.1因地震、洪水、战争、政府行为、法律政策重大调整等不可抗力因素，导致本协议无法履行或部分无法履行的，受影响一方不承担违约责任。9.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后[约定天数，如十]日内书面通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响程度，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第十条协议生效、变更与解除10.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2对本协议的任何修改或补充，均须经双方协商一致并签署书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。10.3除本协议另有约定外，任何一方单方解除本协议需承担相应的违约责任，具体违约责任适用本协议第七条的规定。若因乙方原因解除，甲方有权根据乙方已享用的服务比例扣除相应费用。第十一条