病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料)

病案首页质控制度及质控考核细则(完整资料)一、病案首页质控制度（一）目的为提高病案首页信息的准确性、完整性和规范性，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，为医院管理、医疗统计、医保结算等提供可靠依据，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院所有门急诊及住院患者的病案首页质量控制管理。（三）组织架构与职责1.病案首页质量控制小组由医院分管医疗的副院长担任组长，成员包括医务科、护理部、信息科、病案室负责人及各临床科室主任。其主要职责为：-制定和修订病案首页质量控制标准和考核细则。-定期组织对病案首页质量进行检查和评估。-对病案首页质量存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施并监督落实。-协调解决病案首页质量控制过程中出现的跨部门问题。2.医务科-负责病案首页质量控制工作的组织和协调。-监督临床科室对病案首页质量控制制度和考核细则的执行情况。-对病案首页质量检查中发现的严重问题进行调查和处理。-定期向医院病案首页质量控制小组汇报工作进展。3.病案室-负责病案首页的收集、整理、录入和保管工作。-对病案首页的完整性和规范性进行初步审核，发现问题及时反馈给临床科室。-定期对病案首页数据进行统计分析，为医院管理提供数据支持。-协助医务科开展病案首页质量检查和评估工作。4.临床科室-科主任是本科室病案首页质量的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习和执行病案首页质量控制制度和考核细则。-主管医师负责准确、完整地填写病案首页信息，对填写内容的真实性和准确性负责。-护士长协助主管医师做好病案首页相关信息的收集和核对工作。-科室定期对本科室病案首页质量进行自查自纠，及时发现和解决问题。（四）病案首页填写要求1.基本信息-患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证号、医保类型等信息应填写准确无误，与患者有效身份证件一致。-联系方式应填写患者本人或其家属的常用电话号码，确保在需要时能够及时联系到患者。-家庭住址应详细填写，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等信息。2.入院信息-入院日期和时间应精确到分钟，与实际入院时间一致。-入院途径应根据患者实际入院方式填写，如急诊入院、门诊入院、其他医疗机构转入等。-入院诊断应按照规范的疾病名称填写，尽量使用国际疾病分类（ICD-10）编码。3.出院信息-出院日期和时间应精确到分钟，与实际出院时间一致。-出院诊断应包括主要诊断、其他诊断和并发症等，主要诊断应选择本次住院期间对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断应按照重要性依次填写。-出院情况应根据患者出院时的实际情况填写，如治愈、好转、未愈、死亡等。4.手术及操作信息-手术及操作名称应按照规范的手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码填写，准确描述手术及操作的名称和部位。-手术及操作日期应精确到日，与实际手术及操作时间一致。-手术级别应根据手术的复杂程度和风险程度进行分类填写。5.费用信息-各项费用应按照医院收费标准准确填写，包括住院总费用、药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用等。-医保报销金额和个人自付金额应根据医保政策和实际报销情况填写。（五）审核流程1.主管医师自查主管医师在患者出院后24小时内完成病案首页的填写，并进行自查，确保填写内容准确、完整。2.科室审核科室指定专人对本科室主管医师填写的病案首页进行审核，审核内容包括填写的准确性、完整性和规范性等。审核发现问题应及时反馈给主管医师进行修改。3.病案室初审病案室在收到临床科室提交的病案后，对病案首页进行初步审核，重点审核填写的完整性和规范性。对于不符合要求的病案首页，及时通知临床科室进行修改。4.医务科终审医务科定期对病案首页进行抽查审核，对审核中发现的问题进行汇总和分析，提出整改意见并反馈给相关科室。对于存在严重问题的病案首页，按照考核细则进行处理。（六）持续改进-病案首页质量控制小组定期召开会议，对病案首页质量控制工作进行总结和分析，针对存在的问题制定改进措施。-各临床科室根据医务科反馈的问题和改进意见，组织本科室医护人员进行学习和培训，加强对病案首页填写要求的掌握。-医院将病案首页质量控制纳入科室综合目标考核体系，与科室绩效挂钩，激励科室和医护人员提高病案首页质量。二、病案首页质控考核细则（一）考核原则-客观公正原则：以病案首页质量控制标准为依据，对病案首页质量进行客观、公正的评价。-全面覆盖原则：考核内容涵盖病案首页的各个方面，包括基本信息、入院信息、出院信息、手术及操作信息、费用信息等。-奖惩结合原则：对病案首页质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行批评和处罚。（二）考核内容及评分标准1.基本信息（20分）-患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证号、医保类型等信息每漏填一项扣2分，填写错误一项扣1分。-联系方式填写不准确或无法联系到患者扣2分。-家庭住址填写不详细扣1分。2.入院信息（20分）-入院日期和时间填写错误或不精确扣2分。-入院途径填写错误扣2分。-入院诊断填写不规范或未使用ICD-10编码扣2分，诊断错误扣5分。3.出院信息（30分）-出院日期和时间填写错误或不精确扣2分。-主要诊断选择错误扣10分，其他诊断漏填一项扣2分，诊断填写不规范或未使用ICD-10编码扣2分。-出院情况填写错误扣5分。4.手术及操作信息（15分）-手术及操作名称填写不规范或未使用ICD-9-CM-3编码扣2分，名称错误扣5分。-手术及操作日期填写错误扣2分。-手术级别填写错误扣2分。5.费用信息（15分）-各项费用填写不准确或与实际收费不符扣2分。-医保报销金额和个人自付金额填写错误扣5分。（三）考核方式-定期检查：医务科每月组织对各临床科室的病案首页进行抽查，抽查比例不低于当月出院病案总数的10%。-不定期检查：病案首页质量控制小组不定期对各临床科室的病案首页质量进行检查，发现问题及时反馈和处理。-专项检查：针对病案首页质量存在的突出问题，医务科组织专项检查，深入分析问题原因，制定针对性的改进措施。（四）奖惩措施1.奖励-对于病案首页质量考核成绩优秀的科室，医院给予通报表扬，并在科室综合目标考核中加分。-对于病案首页质量考核成绩突出的个人，医院给予表彰和奖励，在职称晋升、评优评先等方面优先考虑。2.处罚-对于病案首页质量考核成绩不达标的科室，医院给予通报批评，并在科室综合目标考核中扣分。-对于病案首页存在严重问题的主管医师，医院给予警告处分，并责令其限期整改。整改期间，暂停其处方权和手术权。-对于多次出现病案首页质量问题且整改不力的科室和个人，医院将按照相关规定进行严肃处理。（五）考核结果应用