支气管哮喘新编专家讲座

概况

哮喘已成为一个全球性慢性疾患全球有三亿哮喘病患者我国约有二千万哮喘病患者哮喘病发病率和病死率呈上升趋势据WHO预计,全球每年因哮喘死亡人数达25万,本病累及全部年纪组人群第1页定义（definition）

是一个由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等各种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参加气道慢性炎症（chronicinflammationoftheairway）性疾病。气道炎症造成气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR）第2页

广泛多变可逆性气流受限，可自行缓解或经过治疗缓解重复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧。第3页1997年柯受良-飞越黄河第4页(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA当前已成为防治哮喘主要指南。第5页病因学（etiology）

遗传原因（宿主原因）环境原因

第6页病因学

—遗传原因哮喘是一个多基因遗传病哮喘患者特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传亲密相关不少哮喘患者有哮喘家族史可能与第11号染色体上哮喘基因相关第7页目前资料表明不一样基因在不一样种族中表示不一样,对哮喘基因研究主要集中于4大领域:抗原特应性IgE抗体、气道高反应性表示、炎症介质和辅助性T细胞(Th)1/Th2免疫反应。与临床相关基因研究包含哮喘易感性研究,及寻找一些影响哮喘治疗反应基因。

第8页病因学

—环境原因第9页发病机制（pathogenesis）

过敏反应学说气道炎症学说神经—受体失衡学说其它机制第10页发病机制-气道炎症学说

气道炎症学说认为：哮喘是一个包括各种炎性细胞及炎症介质相互作用一个慢性气道炎症疾病。气道炎症是各型各期哮喘共同病理学特征，是哮喘本质气道炎症是AHR病理基础第11页气道高反应（AHR）

AHR是指气道对各种刺激原因表现出过强或过早收缩反应。是哮喘主要病理生理学特征。第12页气道高反应（AHR）当存在AHR时，各种对正常人无影响刺激都可引发气道强烈收缩，引发哮喘发作。哮喘患者气道敏感性为正常人气道100—1000倍。哮喘患者几乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。经支气管组胺激发试验证实受试者气道反应性正常时，基本能够排除哮喘诊疗。第13页发病机制-------变态反应学说Ⅰ型变态反应被公认为过敏性哮喘主要发病机理第14页发病机制----神经受体失衡学说β2肾上腺素受体(β2—AR)功效低下α肾上腺素能受体(α—AR)功效亢进M—胆碱能受体功效失调非肾上腺素能非胆碱能神经功效失调第15页其它机制感染药品运动胃-食管反流心理原因(举例)第16页哮喘本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人气道BarnesPJ平滑肌痉挛第17页临床表现病史(MedicalHistory)症状(Symptoms)体征(PhysicalSign)第18页病史长久性、发作性（周期性）、重复性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理原因相关过敏史和哮喘家族史有主要参考意义第19页症状(Symptoms)

咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（ShortnessofBreath）胸闷（ChestTightness）痰液产生（SputumProduction）第20页症状表现形式

周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重发作频率表现形式：连续性哮喘、间断性哮喘、连续性哮喘间断性加重哮喘昼夜改变形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘第21页体征(PhysicalSign)呼气延长、双肺以呼气相为主哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应主动抢救第22页试验室检验血液常规检验呼吸功效检验胸部X线检验动脉血气过敏原检测痰细菌学及细胞学检验第23页呼吸功效检验有利于哮喘诊疗结合临床症状评定哮喘患者病情严重程度客观评价药品临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激原因引发收缩反应敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞可逆性第24页PEF测定第25页胸部X线检验缺乏特异性改变哮喘发作早期可见两肺透亮度增加,呈过分充气状态；要注意气胸或纵隔气肿等并发症存在。第26页试验室检验动脉血气分析：PaO2↓、PCO2正常或↓、PaO2＜60mmHg,PCO2＞45mmHg时，提醒病情危重过敏原检验：变应原体内诊疗、体外诊疗第27页诊疗标准1.重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等相关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。第28页诊疗标准症状不经典者(如无显著喘息或体征)应最少具备以下1项试验阳性。(1)支气管激发试验或运动试验阳性(2)支气管扩张试验阳性(FEVl增加15％以上,且大于200ml)。(3)PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。除外其它疾病引发喘息，胸闷，咳嗽。第29页诊疗—咳嗽变异性哮喘咳嗽连续或重复发作大于一月，多于夜间发作或运动后加重没有发烧等感染表现或经抗感染治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状呼吸功效确认有气道高反应性个人过敏史或家族过敏史可辅助诊疗第30页诊疗—哮喘分期

急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不妥所致。慢性连续期：哮喘没有急性发作，但在相当长时期内仍有不一样频率和（或）不一样程度发作。

缓解期：经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平并维持4周以上。熟悉第31页诊疗--哮喘病情严重程度分级：治疗前哮喘病情严重程度分级(表1)治疗期间哮喘病情严重程度分级(表2)哮喘急性发作时病情严重程度分级(表3)第32页哮喘急性发作期分度诊疗标准

临床特点

轻度 中度

重度

危重

气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中止 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑/尚平静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识含糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分钟三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率 <100次/分钟 100~120次/分钟 >120次/分钟 >120次/分钟或变慢或不规则奇脉 无，<10mmHg可有，10~25mmHg常有，>25mmHg使用2激动剂后 >70% 50%~70% <50%或PEF占正常预计 <100升/分钟或值或本人平素最高值% 作用时间<2小时PaO2（吸空气）

正常 60~80mmHg <60mmHgPaCO2

<40mmHg 45mmHg >45mmHgSaO2（吸空气） >95% 91%~95%

90%pH 降低熟悉第33页鉴别诊断心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌肺嗜酸粒细胞性肺浸润症第34页心源性哮喘多见于有心脏基础疾病患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血难以判别时，可注射氨茶碱。第35页喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需主动控制呼吸道感染第36页支气管肺癌肿瘤压迫造成支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无显著诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主支气管扩张剂治疗效果不佳胸X线、胸CT、纤维支气管镜检验可明确诊疗第37页肺嗜酸粒细胞性肺浸润症有变应原接触史症状较轻，伴有发烧外周血嗜酸粒细胞可增加胸X线表现病灶多发，多改变，迁徙肺活检有利于判别第38页治疗---哮喘是可防可治疾病支气管哮喘即使不能根治，但只要给予及时诊疗和科学治疗，能够得到完全控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯第39页

哮喘防治目标控制及消除症状；预防重复发作和加重；改进肺功效至最正确水平；维持正常生活和工作能力；防止药品副作用，β2受体激动剂用量减至最小或不用；预防发展为不可逆性气道阻塞；预防哮喘致命性后果；第40页哮喘主要治疗药品哮喘治疗药品支气管扩张药抗炎药β2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药品糖皮质激素色苷酸钠抗组胺药白三烯调整剂第41页β2受体激动剂

兴奋β2受体\舒张支气管

短效剂：沙丁胺醇、特布他林长期有效剂：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗第42页茶碱类抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛去除功效和抗炎作用改进呼吸肌功效，增加心搏出量氨茶碱、多索茶碱、注意影响茶碱代谢原因第43页

抗胆碱能药品阻断支气管平滑肌上M1受体降低迷走神经张力促使气道舒张溴化异丙托品第44页糖皮质激素抗炎降低气道高反应性减轻气道水肿增强气道平滑肌β2受体反应性甲基强松龙、强松、地塞米松第45页糖皮质激素以吸入肾上腺皮质激素为主抗炎治疗应是哮喘缓解期首要治疗，以到达控制气道慢性炎症，预防哮喘急性发作目标。第46页糖皮质激素吸入剂：易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分药品入血后快速被肝脏灭活，全身副作用小。惯用吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）

第47页色苷酸钠抑制炎症介质释放副作用小可缓解和预防支气管痉挛可降低激素用量第48页其它药抗组胺类药如酮替酚白三烯调整剂如扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)第49页吸入疗法装置干粉吸入器

定量吸入气雾器(MDI)雾化吸入器

第50页作用方式分：雾化吸入：手持定量雾化吸入干粉吸入-准纳器氧驱动雾化吸入超声雾化吸入口服：班布特罗，福莫特罗静脉注射：沙丁胺醇第51页吸入疗法与口服给药相比，含有以下优势药品直达肺部用量小作用快安全性高疗效好第52页变应原特异性免疫治疗对成人哮喘治疗作用有限。只有在严格环境控制和药品治疗后哮喘仍未控制时才考虑应用。第53页哮喘急性发作治疗1．氧疗:普通吸入氧浓度为25％～40％，并应注意湿化。2．短效β2受体激动剂雾化吸入3．氨茶碱静脉滴注或静脉注射。4.异丙托溴铵溶液雾化吸入。5．糖皮质激素:是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗办法。第54页重度哮喘发作抢救过去称“哮喘连续状态”,除了上述治疗办法外,还包含:补液纠正酸中毒注意电解质平衡纠正二氧化碳潴留：提醒已经有呼吸肌疲劳。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气并发症处理第55页治疗(Therapy)-哮喘缓解期治疗（阶梯治疗）Step1轻度间歇一级

吸入短效支气管解痉剂，必要时用，每七天＜1次在运动前、接触变应原前吸入β2—激动剂或色甘酸钠不需每日用药第56页治疗(Therapy)-哮喘缓解期治疗（阶梯治疗）Step2轻度持续二级每日用药：吸入必可酮、普米克等糖皮质激素气雾剂，每日0.2—0.5mg或吸入色甘酸钠80g／d，或吸入尼多考米钠或口服茶碱缓释片0.2—0.4g／d，或安可来40mg/d假如病情需要，能够适当增加糖皮质激素吸入剂量至0.8mg／d，或加用吸入长期有效β2—激动剂／茶碱缓释剂

必要时吸入短效β2—激动剂每日＜3～4次

第57页治疗(Therapy