循环系统疾病解析：肺动脉高压护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：肺动脉高压护理课件01前言ONE前言站在监护室的玻璃窗前，看着38岁的李女士正握着吸氧管，指节因为用力而泛白，呼吸频率仍高达32次/分——这是我本周收治的第三位肺动脉高压（PAH）患者。作为从业12年的心血管专科护士，我深刻体会到，肺动脉高压绝非“简单的高血压”，它是一种以肺血管阻力进行性升高为特征的致命性疾病，平均肺动脉压≥25mmHg（静息状态）的诊断标准背后，是右心衰竭、活动耐力丧失甚至猝死的风险。数据不会说谎：我国PAH患者5年生存率约68%，虽较前提升，但仍低于部分癌症；更棘手的是，早期症状（如活动后气促）常被误认为“体质差”，70%患者确诊时已处于WHO心功能Ⅲ-Ⅳ级。护理，作为连接医生、患者与家庭的“桥梁”，在延缓疾病进展、改善生活质量中扮演着不可替代的角色——我们不仅要监测右心负荷的变化，更要关注患者每一次呼吸的难易、每一步行走的距离，以及藏在“我还行”背后的恐惧与无力。02病例介绍ONE病例介绍让我们从一个真实病例切入。去年11月，42岁的陈先生由家属轮椅推入病房，主诉“活动后气促半年，夜间不能平卧1周”。他是一名长途货车司机，既往体健，半年前跑川藏线时发现爬坡时“喘得比同行人厉害”，休息后缓解，未在意；3个月前爬2层楼即需中途休息，自行购买“补气血中药”无效；1周前出现夜间阵发性呼吸困难，需垫高3个枕头，伴双下肢水肿。入院时查体：T36.5℃，P108次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP110/70mmHg；口唇轻度发绀，颈静脉怒张（半卧位30时充盈至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左侧扩大，P2亢进伴分裂；肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：NT-proBNP3800pg/ml（正常＜125）；血气分析（吸空气）：PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg；心脏超声：右房右室扩大，估测肺动脉收缩压（PASP）72mmHg，右室射血分数（RVEF）38%；肺功能：弥散功能下降（DLCO占预计值55%）；右心导管检查（金标准）：平均肺动脉压（mPAP）38mmHg，肺血管阻力（PVR）8.5Wood单位（正常＜3）。初步诊断：特发性肺动脉高压（IPAH），WHO心功能Ⅲ级，右心衰竭。03护理评估ONE护理评估面对陈先生这样的患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，就像拼一幅复杂的拼图，每一块都影响着后续护理策略的制定。健康史评估现病史要“追根溯源”：陈先生的气促从“高原诱因”到“日常活动受限”，时间线清晰，且伴随右心衰竭的典型症状（夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿），提示病情已进入失代偿期。既往史中无先天性心脏病、结缔组织病或慢性肺病史，排除继发性因素；用药史需关注是否长期使用食欲抑制剂（如芬氟拉明）或存在肝毒性药物接触，但陈先生否认相关暴露。身体状况评估症状评估：采用改良的MRC呼吸困难量表（0-4级），陈先生“平地行走100米或爬1层楼即需休息”，属3级；6分钟步行试验（6MWT）仅完成280米（正常＞450米），且试验后血氧饱和度（SpO₂）从92%降至85%，提示运动耐量严重下降。体征评估：颈静脉怒张是右心衰竭的“信号灯”，其充盈高度与右房压直接相关；肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏30秒，颈静脉充盈更明显）进一步确认体循环淤血；双下肢水肿的程度（++）需结合每日体重（入院时较1月前增加6kg）、24小时尿量（入院当日800ml）综合判断。心理社会评估陈先生入院时反复说：“我以前能扛200斤的货，现在走几步就喘，这算什么男人？”言语间透露出强烈的挫败感。其妻在旁抹泪：“他总说‘没事’，直到躺不下才肯来医院，家里还有两个上学的孩子……”经济压力（货车停运、长期治疗费用）、角色功能丧失（家庭支柱）、对疾病预后的未知恐惧，共同构成了他的心理负担。SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），提示需重点关注心理干预。辅助检查解读NT-proBNP升高反映右室压力负荷；血气分析的低氧血症（PaO₂＜80mmHg）与肺血管重构导致的通气/血流比例失调有关；心脏超声的RVEF降低提示右心收缩功能受损；右心导管的mPAP和PVR是诊断及评估病情严重程度的核心指标——这些数据不仅是“数字”，更是护理观察的“锚点”。04护理诊断ONE护理诊断焦虑与疾病预后不确定、角色功能丧失及经济压力有关（依据：SAS评分52分，患者自述“担心拖累家人”）05潜在并发症：肺性脑病、心律失常、深静脉血栓与低氧血症、右室扩大及长期卧床有关（依据：PaO₂持续降低，心脏超声示右房扩大）06活动无耐力与右心衰竭导致心输出量减少、组织缺氧有关（依据：6MWT280米，日常活动受限）03体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：双下肢水肿++，体重增加，24小时尿量＜1000ml）04基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：01气体交换受损与肺血管阻力增加、通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂68mmHg，活动后SpO₂下降，呼吸浅快）0205护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对陈先生，我们制定了“1周内改善氧合、2周内活动耐力提升、住院期间水肿消退、焦虑情绪缓解”的阶段性目标，并围绕目标实施精准干预。气体交换受损：氧疗管理与呼吸支持目标：1周内静息时SpO₂≥92%，活动后≥88%。措施：低流量持续吸氧（2-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（PAH患者多为Ⅰ型呼衰，高碳酸血症不常见，但需动态监测血气）；指导腹式呼吸训练：患者取半卧位，护士手放其腹部，配合“吸气时鼓腹（4秒）-呼气时缩唇（6秒）”，每日3次，每次10分钟；保持病室湿度50%-60%，定期拍背排痰（陈先生无明显咳痰，但气道湿化可预防黏膜干燥）；监测指标：每2小时记录SpO₂，每日晨测血气，观察呼吸频率、深度及节律变化。活动无耐力：分级活动指导目标：2周内6MWT距离≥350米，能独立完成如厕、洗漱。措施：急性期（前3天）：以卧床休息为主，取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；过渡期（4-7天）：床边坐立（每日2次，每次10分钟）→扶床行走（每日3次，每次5米），活动时持续吸氧，监测心率（不超过静息心率+20次/分）及SpO₂（不低于85%）；恢复期（8-14天）：病房内行走（每日2次，每次100米），逐步增加至走廊往返（约200米），配合呼吸训练；强调“以不引起明显气促为度”，活动后安排30分钟休息，避免肌肉疲劳累积。体液过多：精准容量管理目标：住院期间体重每日下降0.5-1kg，水肿消退至+级以下，24小时尿量维持1500-2000ml。措施：严格记录24小时出入量（入量=饮水量+输液量，出量=尿量+呕吐/引流液），入量控制在前1日尿量+500ml（约1500ml/日）；低盐饮食（＜3g/日），避免腌制品、酱菜，指导家属自备餐时使用限盐勺（5ml勺≈2.3g盐）；利尿剂使用观察：陈先生医嘱予呋塞米20mgbid+螺内酯20mgqd，需监测血钾（每日复查电解质），观察有无乏力、腹胀（低钾表现）或心律失常（高钾风险）；抬高双下肢15-20，避免长时间下垂，每日测量腿围（髌骨下10cm处），对比双侧差异。焦虑：个性化心理支持目标：住院期间SAS评分降至45分以下，患者能主动表达需求。措施：建立信任关系：每日晨间护理时花5分钟倾听（如“昨天晚上睡得怎么样？有没有哪里不舒服？”），避免机械式提问；疾病知识教育：用“肺血管像被堵住的水管”比喻PAH，解释治疗目标（延缓血管重塑、减轻右心负担），强调“规范治疗可长期稳定”；社会支持介入：联系其妻子参与护理（如学习记录尿量、观察水肿），安排同病房病情稳定的患者分享经验（“王大哥刚入院时也走不了路，现在能自己打饭了”）；放松训练：指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松），每日睡前1次，配合轻音乐。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理PAH患者如同“走钢丝的人”，病情变化可能在瞬间发生。我们需像“哨兵”一样，捕捉早期预警信号。右心衰竭加重观察要点：颈静脉充盈度突然增加（半卧位30时超过锁骨上缘2cm）、尿量＜400ml/日、体重单日增加＞1kg、肝区疼痛（肝淤血加重）。护理措施：立即通知医生，调整利尿剂剂量或加用正性肌力药物（如米力农），限制入量至1000ml/日，取坐位双腿下垂减少回心血量。肺血栓栓塞观察要点：突发剧烈胸痛、咯血、SpO₂骤降（＞5%）、D-二聚体升高（陈先生D-二聚体0.8μg/ml，需动态监测）。护理措施：绝对卧床，避免按摩下肢（防血栓脱落），高流量吸氧（4-6L/min），准备抗凝治疗（如低分子肝素）。心律失常观察要点：心悸、头晕、脉搏不齐（陈先生入院时心电图示窦性心动过速，右房扩大易并发房性早搏、房颤）。护理措施：持续心电监护，记录心律失常类型及持续时间；避免诱因（如低钾、缺氧），遵医嘱补钾（陈先生血钾3.4mmol/L，予氯化钾缓释片1gtid）。肺性脑病观察要点：意识模糊、烦躁或嗜睡（PaCO₂＞50mmHg时需警惕）、扑翼样震颤。护理措施：低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸；监测血气，必要时无创通气；专人陪护防坠床。07健康教育ONE健康教育出院前1天，陈先生坐在床边整理衣物，妻子问：“回家后能洗澡吗？”这是健康教育的最佳时机——我们要把“医院的护理”延伸到“家庭的日常”。疾病知识教育强调PAH是“慢性病”，需终身管理，避免自行停药（如靶向药物波生坦需规律服用）；解释症状加重的信号：静息时气促、夜间不能平卧、24小时尿量＜1000ml、体重3天增加＞2kg，出现时立即就诊。用药指导靶向药物（如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂）需空腹服用（波生坦需早晚各1片），告知可能的副作用（如肝功能异常、水肿），定期复查肝功能（每2周1次）；利尿剂需“见尿补钾”（如呋塞米后吃香蕉、橙子），避免与布洛芬等NSAIDs联用（增加肾损伤风险）；强调“不能自行调整剂量”，漏服靶向药物超过12小时需跳过，不可补服双倍剂量。生活方式调整030201活动：避免剧烈运动（如跑步、登山），推荐散步（每日2次，每次15分钟）、太极拳，以“活动后休息10分钟能恢复”为度；饮食：继续低盐（＜3g/日）、高钾（如土豆、菠菜）、高纤维（防便秘，避免用力排便增加腹压），限制咖啡因（咖啡、浓茶）；环境：避免去高原（海拔＞2000米）、避免长时间处于密闭高温环境（如温泉、蒸桑拿），冬季注意保暖防感冒（呼吸道感染是病情恶化的常见诱因）。自我监测与随访每日记录“三个一”：晨起体重（固定时间、相同衣物）、静息心率/SpO₂（起床后未活动时测量）、24小时尿量；随访计划：出院后2周门诊复查（6MWT、心脏超声），1月复查右心导管（评估治疗反应），长期随访每3-6个月1次。08总结ONE总结看着陈先生出院时扶着妻子的手，慢慢走出病房，我想起他入院时那副“被疾病压垮