妇产科临床技能：循证护理在产后出血中的应用课件

一、前言演讲人2025-12-16妇产科临床技能：循证护理在产后出血中的应用课件01前言ONE前言作为在产科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“产后2小时是‘黄金观察期’，但产后24小时内的每一分钟都容不得半点松懈。”产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的首要原因，据世界卫生组织统计，其占孕产妇死亡的27%；在我国，国家卫生健康委2022年的数据显示，产后出血仍居产科出血相关死亡原因的首位。面对这样的数字，我常想：我们能做的，绝不仅仅是“被动处理”，而是要通过更科学、更系统的护理手段，将“预防”“早识别”“精准干预”贯穿全程。循证护理（EBN）正是这样一种基于“最佳研究证据+临床经验+患者需求”的护理模式。它不是教科书上的生硬条文，而是需要我们在临床中不断验证、调整的“活知识”。就像去年我参与抢救的一位产后出血患者，从她入院到康复的10天里，团队通过循证护理理念制定的个性化方案，让我深刻体会到：科学的护理决策，真的能改写结局。02病例介绍ONE病例介绍那是2023年3月的一个夜班，产房的灯光格外明亮。32岁的张女士，G2P1，孕40+2周，因“规律宫缩4小时”入院。她既往体健，孕期产检无异常，胎儿估重3500g，骨盆测量正常，本是一例“低危顺产”的典型病例。19:30，张女士顺利娩出一健康男婴，Apgar评分10分。胎盘于胎儿娩出后10分钟自然剥离，助产士常规检查胎盘胎膜完整，但随后的5分钟内，我发现产妇会阴垫上的血液迅速渗透，称重法测量出血量已达400ml（超过产后2小时出血量≤300ml的警戒线）。按压宫底时，子宫质软如“布袋”，轮廓不清——这是宫缩乏力的典型表现。19:35，我立即通知医生，同时启动产后出血急救流程：持续心电监护显示血压90/55mmHg，心率105次/分（基础心率78次/分），血氧97%；开放两条静脉通路，一条快速输注乳酸林格液，另一条准备缩宫素；同时，我戴上无菌手套，开始经腹按摩子宫——手法是“一手置于耻骨联合上固定子宫下段，另一手均匀有节律地挤压宫底”，这是《产后出血预防与处理指南（2023）》推荐的标准操作。病例介绍19:40，出血量仍在增加，累计达500ml，产妇开始出现面色苍白、四肢湿冷。此时，医生决定加用卡贝缩宫素100μg静脉推注（循证等级ⅠA类推荐，对宫缩乏力性出血效果显著），并急查血常规：血红蛋白95g/L（入院时120g/L），凝血功能正常（D-二聚体0.8mg/L，纤维蛋白原3.2g/L）。20:00，经过综合处理，子宫逐渐变硬如“球状”，出血速度减慢，30分钟内出血量控制在100ml以内。此时，产妇血压回升至105/65mmHg，心率92次/分，自述“感觉没那么心慌了”。这例患者的抢救过程，让我更深刻意识到：产后出血的护理，必须建立在“快速评估-循证干预-动态监测”的闭环中。而接下来的护理，更需要从“急救”转向“整体照护”。03护理评估ONE护理评估对张女士的护理评估，我们从“急救期”和“稳定期”分阶段进行，确保覆盖生理、心理、社会多维度。急救期评估（产后2小时内）病史与出血原因评估：产妇无妊娠期高血压、胎盘早剥等病史，胎儿娩出后子宫收缩乏力为主要出血原因（占产后出血的70%-80%，符合循证学常见病因）；胎盘胎膜完整，排除胎盘因素；会阴无裂伤，排除软产道损伤。01身体评估：生命体征（血压90/55mmHg→105/65mmHg，心率105→92次/分）、子宫收缩情况（由软→硬）、出血量（累计600ml，达到产后出血诊断标准：胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml）。02实验室指标：血红蛋白95g/L（提示轻度贫血），凝血功能正常（排除凝血功能障碍），血气分析提示轻度代谢性酸中毒（BE-3mmol/L）。03稳定期评估（产后2-24小时）生理状态：子宫底脐下1指，质硬，恶露量中等（每小时约30ml），色暗红无血块；产妇主诉“下腹轻微坠胀”，无明显疼痛；尿量每小时60ml（提示肾灌注良好）；体温36.8℃，无感染迹象。心理状态：产妇因“突然出血”产生明显焦虑，反复询问“会不会再出血？”“对身体有没有后遗症？”；家属表现出紧张，频繁询问护理人员病情。社会支持：丈夫全程陪同，文化程度高中，能理解基本医疗术语；家庭经济状况良好，无经济压力。04护理诊断ONE护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合循证评估结果，我们为张女士确定了以下护理诊断：1体液不足与产后大量出血导致血容量减少有关：依据为出血量600ml，血压下降，心率增快，血红蛋白降低。2组织灌注无效（外周）与血容量不足导致末梢循环障碍有关：依据为四肢湿冷、面色苍白。3焦虑与突然出血事件及担心预后有关：依据为产妇反复询问病情，情绪紧张。4有感染的危险与出血导致机体免疫力下降、宫腔操作史有关：依据为产后出血是产褥感染的高危因素（循证等级ⅡB）。5知识缺乏（特定）缺乏产后出血预防及恢复期自我护理知识：依据为产妇及家属对恶露观察、子宫复旧等知识了解不足。605护理目标与措施ONE护理目标短期目标（24小时内）：血容量恢复，生命体征平稳（血压≥110/70mmHg，心率≤90次/分）；子宫收缩良好（宫底脐下2指，质硬）；焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。长期目标（出院前）：产妇掌握产后出血自我监测方法；无感染发生（体温≤37.5℃，白细胞≤15×10⁹/L）；血红蛋白升至110g/L以上。循证护理措施纠正体液不足，改善组织灌注快速补液：遵循“晶胶比例2:1”原则（《中国产科出血防治专家共识》推荐），产后2小时内输注乳酸林格液1500ml，羟乙基淀粉500ml，维持中心静脉压（CVP）在5-12cmH₂O（本例未行CVP监测，通过尿量、血压间接评估）。合理输血：虽血红蛋白95g/L未达输血阈值（通常＜70g/L或有症状时输注），但考虑到产妇继续出血风险，与医生沟通后备用红细胞2U，最终因出血控制未使用。保暖与体位：加盖保暖毯，保持室温24-26℃；取平卧位，下肢抬高15，促进回心血量（循证支持可改善脑、肾灌注）。促进子宫收缩，控制出血循证护理措施持续子宫按摩：每30分钟评估子宫硬度，软时立即按摩，手法同前；配合腹部热敷（40℃热毛巾，避开会阴），促进局部血液循环（研究显示可增强缩宫素敏感性）。药物规范使用：卡贝缩宫素100μg静推后，继续静脉滴注缩宫素20U+0.9%氯化钠500ml（速度8滴/分），维持子宫收缩；严密观察药物反应（本例无恶心、呕吐等不良反应）。06心理护理，缓解焦虑ONE心理护理，缓解焦虑建立信任关系：我握着张女士的手说：“刚才的出血已经控制住了，子宫现在很硬，就像你的小宝贝一样结实。你看，血压也升上来了，我们一起加油，很快就能抱宝宝了。”家属参与支持：指导丈夫轻抚产妇额头，用温和的语气说“你和宝宝都安全了，我在这儿陪着你”；同时向家属解释病情，避免其紧张情绪传递给产妇。认知干预：用示意图讲解“子宫收缩-出血控制”的关系，说明“现在子宫收缩好，出血就会越来越少”，降低其不确定感。感染预防无菌操作：会阴护理2次/日，用0.05%聚维酮碘棉球由内向外、从上到下擦拭，排便后及时清洁；避免不必要的阴道检查（循证显示可减少感染风险）。观察感染迹象：每4小时监测体温，观察恶露气味（正常为血腥味，无臭味）、子宫压痛（本例无压痛）；复查白细胞12×10⁹/L（产后正常范围）。07并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理产后出血的并发症如影随形，尤其是失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、产褥感染，每一种都可能逆转病情。我们针对张女士制定了“三级预警”观察方案：一级预警（产后2-6小时）观察重点：子宫收缩、恶露量（每15分钟评估1次）、生命体征（每30分钟测量1次）、尿量（每小时记录）。护理行动：若出现“宫底上升、子宫变软、恶露突然增多（＞50ml/15分钟）”，立即按摩子宫并通知医生；尿量＜30ml/h时，加快补液速度并检查尿管是否通畅。二级预警（产后6-24小时）观察重点：血红蛋白变化（产后6小时复查为100g/L）、凝血功能（D-二聚体1.2mg/L，仍在正常范围）、产妇主诉（有无头晕、乏力加重）。护理行动：指导少量多次饮用红枣红豆汤（补充铁和水分），避免突然变换体位（防直立性低血压）；若血红蛋白持续下降，启动输血流程。三级预警（产后24-72小时）观察重点：体温（本例最高37.2℃）、恶露性状（转为浆液性，量减少）、子宫复旧（宫底每日下降1-2cm）。护理行动：鼓励早下床活动（产后24小时可在床边站立），促进恶露排出；指导正确哺乳（婴儿吸吮可刺激催产素分泌，帮助子宫收缩）。整个过程中，我们没有“按部就班”地等待并发症发生，而是通过循证指南中的“早期预警指标”主动干预。比如，当发现张女士产后4小时恶露量仍为40ml/h（正常应＜25ml/h），立即增加了子宫按摩频率，最终避免了二次出血。08健康教育ONE健康教育出院前一天，张女士拉着我的手说：“护士，我现在最怕回家后再出血，能不能多教我点办法？”这让我意识到，健康教育不是“完成任务”，而是要让产妇“带着‘安全锦囊’回家”。我们从“自我监测”“生活护理”“随访计划”三方面展开：自我监测要点看恶露：教她用“卫生巾计数法”——正常情况下，产后1周内每天使用不超过6片普通卫生巾（每片吸收量约10ml）；若突然出现“1小时浸透1片卫生巾”或“有大血块（＞鸡蛋大小）”，立即就医。摸子宫：指导家属用手轻按脐下，正常子宫应如“硬球”，若变软、位置上升（超过脐部），提示宫缩不良。察症状：出现头晕、乏力加重、发热（＞38℃）、恶露有臭味，需及时返院。生活护理指导饮食：强调“高铁+高蛋白”，推荐猪肝粥（每周2-3次）、瘦肉、菠菜（需焯水去草酸），同时补充维生素C（如橙子）促进铁吸收；避免生冷、辛辣食物（可能影响子宫收缩）。01活动：产后1周内以休息为主，可每天下床活动3-4次（每次10分钟）；避免久蹲、提重物（＞5kg），防腹压增高导致出血。02哺乳：坚持按需哺乳，告知“宝宝吸奶时，你的子宫会收缩得更紧，出血就更少”，增强哺乳信心。03随访计划产后7天电话随访，了解恶露、体温情况；产后42天门诊复查（B超看子宫复旧，血常规看贫血纠正）。留下科室电话，告知“任何不确定的情况都可以打电话问，我们24小时有人接听”。09总结ONE总结从张女士的案例中，我深刻体会到：循证护理不是“生搬指南”，而是“将最佳证据与患者个体需求结合”的艺术。她的康复，离不开团队对“宫缩乏力性出血”循证措施的精准实施（如卡贝缩宫素的及时使用），更离不开对“心理-社会”需求的关注（如家属的支持性护理）。作为产科护士，我们常说“产后出血是一场没有硝烟的战斗”。而循证护理，就是我们手中的“精准武器