循环系统疾病解析：HFrEF 治疗课件

202X循环系统疾病解析：HFrEF治疗课件演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结XXXX有限公司202001PART.前言前言作为心内科工作近十年的临床护士，我常说：“心衰是心血管疾病的‘最后战场’。”而在这个战场上，HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）又是最常见、最棘手的类型之一。记得去年冬天，急诊室的推床一个接一个送进心衰患者，其中80%都是HFrEF——他们蜷在床头大喘气，家属攥着病历本手都在抖，监护仪上的血氧饱和度像坐过山车似的往下掉。那一刻我深刻意识到：HFrEF不仅是一组冰冷的医学数据（比如射血分数≤40%），更是患者每一次呼吸的挣扎、每一步行走的艰难，是家庭的焦虑与希望的交织。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，我国心衰患者已超890万，其中HFrEF占比约50%，5年死亡率甚至高于部分癌症。但更让我揪心的是，很多患者并非“治不好”，而是“没管好”——出院后自行减药、吃咸了、累着了，结果两三个月就“回炉”住院。这让我愈发觉得，HFrEF的治疗绝不是“打针吃药”那么简单，而是需要从急性期抢救到长期管理的全周期护理，需要护士像“心脏管家”一样，把专业知识、细致观察和人文关怀揉在一起，才能真正帮患者“守住心功能”。前言今天，我就以一个真实病例为线索，和大家聊聊HFrEF患者的全程护理——从急诊接诊到出院指导，从症状控制到生活方式重塑，希望能给同行们一些实际的参考。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍去年11月，我值夜班时接诊了68岁的王大爷。推床刚进病房，他就抓着我的手喊：“闺女，我…我喘不上气，躺下就像有人压着胸口…”家属紧跟着补了一句：“他有高血压10年，冠心病5年，3天前感冒后开始咳嗽，昨天晚上突然不能平躺，尿也少了，腿肿得像发面馒头！”我快速查体：体温36.8℃，血压150/95mmHg（平时吃降压药控制在130/80左右），心率110次/分，呼吸28次/分，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（按压后3秒才回弹）。病例介绍急诊检查结果：NT-proBNP（利钠肽）4500pg/ml（正常＜300），肌钙蛋白I阴性（排除急性心梗）；心电图提示窦性心动过速，左心室高电压；心脏超声最关键——左室射血分数（LVEF）28%（正常50%-70%），左室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），符合HFrEF诊断。王大爷的情况很典型：基础心脏病（高血压、冠心病）长期损伤心肌，感染（感冒）诱发心衰急性加重，表现为肺循环淤血（呼吸困难）和体循环淤血（水肿）。这类患者就像“过载的发动机”，心脏泵血能力下降，全身器官都“缺血缺氧”，必须争分夺秒干预。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对王大爷这样的HFrEF患者，护理评估必须“全面但有重点”，既要抓住当前威胁生命的症状（如严重呼吸困难），也要梳理出背后的诱因和潜在风险。我习惯用“三维评估法”：健康史与诱因追溯基础疾病：高血压10年（未规律监测血压，近3个月因“药吃完了”未复诊）、冠心病5年（长期服用阿司匹林、阿托伐他汀）。诱发因素：受凉后上呼吸道感染（咳嗽、咳痰3天，未用药），近1周因“胃口差”自行停服呋塞米（利尿剂）。用药史：平时口服“普利类”（培哚普利）、“洛尔类”（美托洛尔）、呋塞米，但依从性差（家属说“他嫌吃药麻烦，总漏服”）。010302身体状况评估（重点关注“淤血”与“灌注”）21肺循环淤血：夜间阵发性呼吸困难（不能平卧2天）、咳白色泡沫痰（无粉红色，提示尚未达到急性肺水肿）、双肺底湿啰音（范围未超过肺野1/2）。组织灌注不足：主诉乏力（“走两步就累得慌”）、尿量减少（24小时约500ml）、四肢末梢凉（皮肤温度低于躯干）。体循环淤血：下肢凹陷性水肿（+）、颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）、肝颈静脉回流征（+）（按压右上腹时颈静脉充盈更明显）。3心理与社会支持王大爷是退休工人，和老伴独居，子女在外地工作。他反复说：“我这病拖累人，要不别治了…”老伴抹着眼泪说：“他总觉得花钱，可咱有医保啊！”能看出，经济压力（担心住院费用）和疾病带来的无助感，让他非常焦虑。辅助检查动态监测除了入院时的NT-proBNP、心脏超声，我们还需关注：电解质（尤其是血钾，用利尿剂易低血钾）：入院时血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0）；肝肾功能（长期淤血可能导致肝淤血、肾前性肾损伤）：血肌酐135μmol/L（正常＜110）；心电图（警惕心律失常，如房颤）：始终窦性心律，但ST段压低（提示心肌缺血）。通过这一系列评估，我们不仅明确了王大爷当前的“危机点”（严重呼吸困难、低钾、容量超负荷），也找到了后续干预的“突破口”（提高用药依从性、控制感染、心理支持）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与干预的“桥梁”，必须紧扣患者的实际问题。结合王大爷的情况，我列出了以下5个核心诊断：气体交换受损与肺淤血导致通气/血流比例失调有关依据：主诉“喘不上气，不能平卧”，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），双肺底湿啰音。在右侧编辑区输入内容2.体液过多与心输出量减少、肾灌注不足、水钠潴留有关依据：双下肢凹陷性水肿，24小时尿量500ml，入院时体重72kg（比平时重3kg），NT-proBNP显著升高。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关0102在右侧编辑区输入内容依据：主诉“走两步就累”，活动后心率＞120次/分，呼吸＞30次/分。依据：后续可能使用地高辛（易中毒），呋塞米导致低钾，长期卧床增加血栓风险。4.潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱、深静脉血栓焦虑与疾病急性加重、担心预后及经济负担有关依据：反复说“拖累人”，睡眠差（夜间因呼吸困难和焦虑仅睡2小时），家属情绪紧张。这些诊断不是孤立的——比如体液过多会加重肺淤血，进而加剧气体交换受损；活动无耐力又可能导致患者不愿活动，增加血栓风险。护理时必须“牵一发而动全身”，综合干预。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量、有时限”，措施则需“有依据、可操作、个性化”。针对王大爷的诊断，我们制定了以下目标和措施：目标1：3天内患者呼吸困难减轻，血氧饱和度维持在95%以上措施：体位管理：立即取半卧位（床头抬高30-45），双腿下垂（减少回心血量），必要时使用靠背架支撑。氧疗：鼻导管低流量吸氧（2-4L/min），监测指脉氧，若＜92%则改为面罩吸氧（5-8L/min）。王大爷入院时血氧92%，吸氧后30分钟升至95%，效果明显。护理目标与措施呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气），每天3次，每次10分钟，帮助改善通气。控制输液速度：严格限制静脉入量（24小时＜1500ml），输液泵控制速度＜30滴/分，避免加重心脏负担。目标2：1周内体重减轻2-3kg，下肢水肿消退，尿量＞1500ml/天措施：饮食管理：低盐（＜3g/天，相当于1牙膏盖）、低热量（每日1500-1800kcal）、易消化饮食，避免腌制食品（如咸菜、酱菜）。王大爷老伴一开始说“他口重，少盐吃不下”，我就带她看了水肿的下肢，解释“盐吃多了，水排不出去，腿更肿，喘气更费劲”，她才理解。护理目标与措施出入量记录：晨7点至次晨7点为一个周期，准确记录尿量（使用量杯）、饮水量（包括汤、粥、水果），要求入量＜出量500-800ml（显性失水+不显性失水）。利尿剂使用：遵医嘱静推呋塞米20mgbid（每日2次），用药后30分钟监测尿量（王大爷第一次用药后2小时尿量300ml），同时复查血钾（用药第2天血钾3.0mmol/L，加口服氯化钾缓释片1gtid）。每日体重监测：固定晨起空腹、排尿后、穿相同衣物称重，王大爷入院第3天体重70kg（减2kg），第7天68.5kg（接近平时体重），下肢水肿明显减轻。目标3：2周内患者可在室内缓慢行走20米，无明显气促（心率＜110次/分，呼吸＜24次/分）措施：护理目标与措施活动分级：急性期（前3天）绝对卧床，可床上被动活动（由护士或家属按摩四肢）；3-7天床边坐立（每日2次，每次10分钟）；7-14天室内行走（从5米开始，逐渐增加至20米）。活动监测：每次活动前评估心率（＜100次/分）、呼吸（＜24次/分）、血氧（＞95%）；活动中每5分钟询问感受（“有没有胸闷、喘气？”）；活动后休息15分钟再测生命体征。王大爷第5天床边坐立未不适，第10天能扶墙走10米，第14天可独立走20米。能量管理：指导“省力技巧”（如坐着洗漱、分餐少量多次进食），避免屏气用力（如用力排便，必要时用开塞露）。目标4：住院期间无洋地黄中毒、严重电解质紊乱、深静脉血栓发生护理目标与措施措施：洋地黄监测：王大爷第5天开始口服地高辛0.125mgqd（因LVEF低，需增强心肌收缩力）。用药前测心率（＜60次/分停药），观察有无恶心、呕吐、黄绿视（中毒表现）。住院期间心率始终＞65次/分，未出现中毒症状。电解质管理：每日复查血钾（目标3.5-4.5mmol/L），王大爷通过口服补钾，第4天血钾3.8mmol/L，第7天4.1mmol/L。血栓预防：穿医用弹力袜，每日被动/主动活动下肢（踝泵运动：勾脚、伸脚，每小时10次），王大爷未出现下肢肿胀、疼痛（血栓迹象）。目标5：患者住院期间焦虑评分（SAS）从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）护理目标与措施措施：心理疏导：每天晨间护理时陪王大爷聊10分钟，听他“倒苦水”（“我这病是不是好不了了？”），然后用他能听懂的话解释：“您的心脏就像累坏的老泵，现在咱们用药帮它减负，慢慢养着，能和以前一样遛弯儿！”家属教育：单独和王大爷老伴沟通，教她“正向鼓励”（比如不说“您可别再瞎停药了”，而是“咱们一起记着吃药，等您好了咱们去公园看菊花”）。病友支持：安排同病房一位控制良好的HFrEF患者分享经验（“我刚出院时也喘，现在按时吃药，每天遛弯半小时，这不挺好？”），王大爷明显放松了。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理HFrEF患者就像“走钢丝的人”，稍有不慎就可能出现并发症。在王大爷的护理中，我们重点警惕了以下4类并发症：电解质紊乱（尤其是低钾）观察：呋塞米是“排钾利尿剂”，易导致低钾（表现为乏力、腹胀、心律失常）。王大爷入院时血钾3.2mmol/L，用药后每天查电解质，发现持续降低时及时补钾（口服+静脉）。护理：指导多吃含钾食物（香蕉、橙子、土豆），避免空腹服氯化钾（刺激胃），静脉补钾时控制速度（＜1g/h），防止高钾。洋地黄中毒观察：地高辛治疗窗窄（有效血药浓度0.8-2.0ng/ml），王大爷有肾功能不全（肌酐135μmol/L），更易中毒。我们重点观察：①胃肠道反应（恶心、呕吐）；②视觉异常（黄绿视、视物模糊）；③心律失常（室早二联律、房室传导阻滞）。护理：严格按医嘱剂量给药（0.125mgqd），避免与钙剂同用（增加毒性），监测地高辛血药浓度（王大爷第7天测1.2ng/ml，在安全范围）。深静脉血栓（DVT）观察：长期卧床导致血流缓慢，王大爷下肢水肿本身就是DVT高危因素。我们每天检查双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比两侧差异（＞2cm提示肿胀），观察皮肤温度、颜色（发红、皮温高提示血栓）。护理：除了踝泵运动，还使用间歇充气加压装置（IPC），每天2次，每次30分钟，促进静脉回流。肺部感染观察：肺淤血时痰液积聚，王大爷有咳嗽、咳痰（白色黏痰），需警惕感染加重（痰变黄、发热、白细胞升高）。护理：指导有效咳嗽（深吸气后用力咳），拍背排痰（从下往上、由外向内叩击），必要时雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。王大爷住院期间未发热，痰始终为白色，未发生感染。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育HFrEF的“战场”从医院延伸到家庭，健康教育就是“给患者发‘作战手册’”。王大爷出院前，我用“五步法”帮他和家属掌握自我管理要点：用药指导：“三不”原则不随意增减：“普利类”（培哚普利）需长期服用（保护心脏），“洛尔类”（美托洛尔）要从小剂量开始（王大爷出院时12.5mgbid，1个月后复诊调整），利尿剂（呋塞米）根据尿量、体重调整（水肿消了也不能突然停，要听医生的）。不忘监测：地高辛要记着“数脉搏”（低于60次/分不吃），吃利尿剂时“看尿、称体重”（每天固定时间称，比前一天重1kg就要加1片呋塞米，同时联系医生）。不擅自停药：很多患者觉得“不喘了”就停药，结果很快复发。我给王大爷写了“用药卡片”，贴在药盒上：“您的心脏还在‘康复期’，药就是‘拐杖’，得慢慢减，不能扔！”饮食指导：“一限二增三忌”限盐：＜3g/天（约1啤酒盖），不吃酱菜、腌肉、方便面（这些“隐形盐”最多）。1增钾：多吃香蕉、橙子、绿叶菜（补钾防低血钾），但如果尿量少（＜1000ml/天）要少吃（防高血钾）。2忌饱餐：每餐吃7分饱（胃撑大了会顶到心脏），忌辛辣、油腻（加重胃肠负担）。3活动指导：“循序渐进，适可而止”急性期（出院1个月内）：以休息为主，可每天室内走2-3次，每次5-10分钟，以“不喘、不憋”为度。稳定期（1个月后）：根据心功能调整（王大爷LVEF28%，属心功能Ⅲ级），可打太极拳、慢走（每次20分钟，每周5次），避免爬楼梯、提重物。预警信号：活动中出现胸闷、气促、头晕，立即停止并坐下休息，含服硝酸甘油（如果有），5分钟不缓解打120。自我监测：“三个一”一天一称：晨起空腹、排尿后称体重，记录在本子上（王大爷的本子上我画了表格，标红“比前一天重＞1kg”要警惕）。1一天一记：记尿量（用带刻度的尿壶）、记症状（“今天走100米喘了”“晚上能平躺了”）。2一周一查：测血压（早晚各1次，目标＜130/80mmHg）、数脉搏（静息时60