急救医学关键技能：营养支持急救课件

急救医学关键技能：营养支持急救课件演讲人2025-12-1601前言ONE前言我从事急诊护理工作15年，见过太多与时间赛跑的抢救场景。过去，我们总认为“急救时患者不能吃不能喝”，可后来逐渐发现：那些术后或创伤后长期禁食的患者，伤口愈合慢、感染风险高，甚至出现多器官功能障碍。直到参与多例重症患者的全程管理，我才深刻意识到——营养支持不是“锦上添花”，而是急救的“关键武器”。记得三年前，一位45岁的多发伤患者被送进抢救室时，血压70/40mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血。我们争分夺秒止血、补液，72小时后患者生命体征平稳了，可他的白蛋白从入院时的35g/L降到了28g/L，前白蛋白仅0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）。主管医生说：“再不吃东西，免疫细胞都要‘饿’罢工了。”那一刻我突然明白：急救不仅是“救命”，更是“救全身细胞”——当患者无法通过自身储备维持代谢时，精准的营养支持就是“给细胞输弹药”。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊急救中营养支持的“里子”：从评估到实施，从并发症预防到健康教育，每一步都藏着“让患者活下来、活得好”的智慧。02病例介绍ONE病例介绍2023年8月，我们科收治了一位38岁的男性患者王师傅。他是建筑工人，因“高处坠落致全身多发伤4小时”入院。入院时情况：患者意识模糊，面色苍白，呼吸28次/分，心率125次/分，血压85/50mmHg。查体见左侧季肋部皮肤挫伤，压痛明显；骨盆挤压痛阳性；右下肢畸形，可及骨擦感。急诊CT提示：脾破裂、骨盆骨折（TileB型）、右股骨干骨折。实验室检查：血红蛋白82g/L（正常120-160g/L），白蛋白32g/L，前白蛋白0.15g/L，C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）。救治经过：入院后立即开通2条静脉通路补液，急诊行脾切除术+右股骨牵引固定，术后转入EICU（急诊重症监护室）。术后第1天，患者意识转清，但诉腹胀，肠鸣音2次/分；术后第2天，血红蛋白回升至105g/L，CRP升至89mg/L（提示炎症反应活跃），白蛋白降至29g/L，前白蛋白0.11g/L——这是典型的“分解代谢亢进期”，身体在“消耗自己”。病例介绍此时，医疗组提出：24-48小时内启动肠内营养（EN）。作为责任护士，我全程参与了他的营养支持管理，也见证了营养干预如何一步步“扭转”他的代谢状态。03护理评估ONE护理评估面对王师傅这样的急救患者，营养支持的第一步是“精准评估”——就像打仗前要侦查敌情，我们需要知道“患者缺什么”“能补什么”“怎么补最安全”。基础状况评估王师傅身高175cm，术前体重70kg（BMI22.9，正常范围）；但术后因失血、应激，实际可代谢体重需修正（按70kg×0.9=63kg计算）。意识状态：清醒但乏力，能配合指令；吞咽功能：无呛咳，咽反射正常——这为经鼻胃管肠内营养提供了条件。营养状况评估实验室指标：白蛋白29g/L（提示轻度营养不良），前白蛋白0.11g/L（更敏感，提示近期蛋白质摄入不足）；转铁蛋白1.8g/L（正常2-4g/L），进一步佐证蛋白质合成障碍。临床体征：皮肤弹性稍差，皮下脂肪菲薄（腹部皮褶厚度＜10mm），肌肉量减少（握力测试：左手25kg，右手28kg，低于同龄男性正常30-40kg）。胃肠道功能评估术后第2天肠鸣音2次/分（正常4-5次/分），无呕吐，胃残余量（GRV）首次回抽150ml（＜200ml可接受）；腹软，无压痛、反跳痛；肛门未排气——提示胃肠道功能未完全恢复，但“部分可用”。代谢需求评估根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE）：BEE（男性）=66.5+13.75×体重（kg）+5.0×身高（cm）-6.76×年龄（岁）=66.5+13.75×70+5×175-6.76×38≈1780kcal/d。因患者处于创伤应激期（应激系数1.3-1.5），总能量需求=BEE×1.4≈2492kcal/d；蛋白质需求1.5-2.0g/kg/d（按63kg×1.8g=113g/d）。这些数据告诉我们：王师傅每天需要约2500kcal热量和113g蛋白质，但他的胃肠道只能“部分工作”，必须“肠内为主、肠外补充”。04护理诊断ONE护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容02（一）营养失调：低于机体需要量与创伤后高代谢状态、胃肠道功能抑制有关依据：白蛋白、前白蛋白降低，肌肉量减少，能量需求＞摄入。03（二）有胃肠道功能障碍的风险与应激性胃肠黏膜损伤、肠内营养输注速度不当有关依据：肠鸣音减弱，GRV偏高，存在腹胀风险。第一步第二步第三步潜在并发症：误吸与经鼻胃管喂养、患者体位不当有关依据：患者需卧床，胃排空延迟，鼻胃管可能反流。在右侧编辑区输入内容（四）知识缺乏（患者及家属）缺乏创伤后营养支持的重要性及配合要点的认知依据：患者文化程度初中，家属首次接触重症患者，反复询问“能吃饭吗？什么时候能吃？”05护理目标与措施ONE护理目标与措施我们的目标很明确：72小时内建立安全有效的营养支持通路，1周内达到目标摄入量的80%，2周内实验室指标（前白蛋白、转铁蛋白）回升，降低感染及并发症风险。围绕目标，我们制定了“分步走”的措施。肠内营养（EN）的阶梯式启动通路选择：患者吞咽功能正常，选择经鼻胃管（NGT），位置通过X线确认（尖端位于胃体中下部）。制剂选择：初始用短肽类制剂（如百普力），渗透压低（300mOsm/L），易吸收；待胃肠道适应后过渡到整蛋白制剂（如能全素）。输注方案：术后第2天16:00：5%葡萄糖盐水50ml/h泵入（评估耐受性），无腹胀、呕吐；术后第3天8:00：短肽制剂50ml/h（25kcal/h），每4小时回抽GRV（首次120ml，＜200ml，保留并继续输注）；肠内营养（EN）的阶梯式启动1术后第4天：输注速度增至75ml/h（37.5kcal/h），GRV维持在100-150ml；2术后第5天：达到目标速度100ml/h（50kcal/h），24小时摄入量1200ml（1200kcal），占目标的48%；3术后第7天：加用整蛋白制剂，混合输注后总量2000ml（2000kcal），占目标的80%。肠外营养（PN）的补充电解质、维生素、微量元素按检测结果调整（如术后第3天血钾3.2mmol/L，补充氯化钾3g）。氨基酸：8.5%乐凡命500ml（提供42.5g蛋白质）；脂肪乳：中长链脂肪乳（LCT/MCT）500ml/d（450kcal）；葡萄糖：100-150g/d（提供400-600kcal）；因EN仅能提供部分能量，我们通过中心静脉补充PN：DCBAE关键护理措施体位管理：持续半卧位（30-45），输注期间及输注后30分钟内禁止平卧位，防反流误吸。温度控制：使用加温器（37-40℃），避免冷液体刺激胃肠道痉挛。GRV监测：每4小时回抽，若＞200ml，暂停输注30分钟并评估腹胀；若＞500ml，报告医生调整方案（王师傅最高GRV180ml，未触发暂停）。血糖管理：应激期胰岛素抵抗，每6小时测指尖血糖（王师傅最高14.2mmol/L），予胰岛素泵入（0.1-0.3U/kg/h），控制在7.8-10mmol/L。心理支持王师傅刚清醒时总说“躺床上吃饭没力气”，家属也担心“管子插着难受”。我们每天用2分钟给他看营养指标变化（“今天前白蛋白涨了0.02g/L，说明您的细胞在‘吃饱’”），教家属用棉签蘸水湿润他的口唇（缓解口干），逐渐建立信任——他后来主动说：“护士，今天的营养液味道比昨天淡点，是不是快能吃饭了？”06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理营养支持不是“一输了之”，并发症可能随时“偷袭”。王师傅住院期间，我们重点防范了以下风险：误吸观察要点：输注时有无呛咳、呼吸急促，听诊肺部有无湿啰音，GRV是否突然增加。护理：除了体位管理，我们将鼻胃管固定带改为“工”字形（更牢固），每次输注前确认管道位置（抽吸胃液+PH＜5）；王师傅术后第4天曾因翻身导致管道滑出2cm，及时重置后未发生误吸。腹泻观察要点：大便次数（＞3次/天）、性状（稀水样），有无腹痛。护理：王师傅术后第6天出现大便4次/天（糊状），检查发现输注速度过快（120ml/h），立即调至100ml/h，并加用益生菌（双歧杆菌）；3天后大便恢复2次/天。高血糖观察要点：指尖血糖＞10mmol/L，有无多饮、多尿。护理：我们为他制定了“4-6小时血糖监测表”，根据结果调整胰岛素剂量（如血糖13.5mmol/L时，追加胰岛素2U）；术后第10天，血糖稳定在6-8mmol/L，停用胰岛素泵。导管相关感染（中心静脉）观察要点：穿刺点红肿、渗液，体温＞38.5℃，血培养阳性。护理：每日用2%氯己定消毒穿刺点，透明敷贴每72小时更换（潮湿、卷边时随时换）；王师傅住院期间中心静脉导管使用14天，未发生感染。07健康教育ONE健康教育急救患者的营养支持是“一场持久战”，患者和家属的配合直接影响效果。我们分阶段做了这些教育：急性期（住院1-7天）重点：“为什么必须‘躺着吃饭’”。用比喻解释：“您的身体像刚打完仗的士兵，自己的‘粮食’（脂肪、肌肉）快用完了，我们通过管子送‘压缩饼干’（营养液），能让士兵恢复得更快。”示范配合动作：“翻身时手扶住管子，别拽；咳嗽时按住胃管固定处，减少不适。”过渡期（住院8-14天）指导试餐顺序：从温水→米汤→稀粥→软面条（每次30-50ml，无腹胀后加量）；重点：“马上能吃饭了，怎么吃？”告知EN转口服的条件：肠鸣音正常（4-5次/分），肛门排气，GRV＜100ml；王师傅术后第10天开始试喝米汤，第12天能吃半流食，我们教家属“用小勺喂，每口5ml，吞咽完再喂下一口”。08重点：“回家后怎么‘吃’才能长肉？”ONE重点：“回家后怎么‘吃’才能长肉？”01制定饮食计划：每日6餐（3主餐+3加餐），蛋白质优先（鸡蛋、鱼肉、豆腐），每公斤体重1.5-2g；强调“少食多餐”：避免一次吃太多加重胃肠负担；提醒监测指标：每月复查白蛋白、前白蛋白，若＜35g/L及时就诊；020304王师傅出院时，家属认真记了3页笔记，他说：“以前觉得能吃就行，现在知道‘怎么吃’比‘吃多少’更重要。”09总结ONE总结写这份课件时，我翻出王师傅出院前的合影——他坐在轮椅上，气色红润，握着我的手说：“护士，我能自己喝蛋白粉了！”那一刻，我更确信：急救中的营养支持，是“以食为药”