急救医学关键技能：尿道损伤导尿课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：尿道损伤导尿课件01前言前言作为在急诊科工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“尿道损伤的导尿，是一场和‘尿道脆弱性’的温柔博弈——既要快速建立排尿通道，又要避免二次损伤。”这句话，是从无数次临床实践中总结出的血泪经验。尿道损伤在急诊外伤中并不罕见，车祸、高处坠落、骑跨伤……每一种外伤都可能以不同方式“攻击”尿道：前尿道（球部）易因骑跨伤被挤压在耻骨联合与硬物之间，后尿道（膜部）则常因骨盆骨折被撕拉断裂。患者往往带着血尿、排尿困难甚至无法排尿的痛苦而来，此时导尿不仅是解决排尿问题的关键，更是评估尿道损伤程度、为后续手术提供依据的重要手段。但导尿操作本身存在风险——暴力插管可能加重尿道撕裂，甚至形成假道；而犹豫拖延则可能导致膀胱过度充盈，增加感染和破裂风险。前言这些年，我参与过200余例尿道损伤患者的导尿护理，见过因操作得当避免手术的幸运，也见过因不当操作加重损伤的遗憾。今天，我想用一个典型病例为线索，结合护理流程，和大家聊聊“尿道损伤导尿”这门需要“技术+温度”的急救关键技能。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了一位32岁的男性患者张某。他表情痛苦，双手紧压下腹部，裤裆处可见大片血迹。陪同的家属急切地说：“半小时前骑电动车被货车剐蹭，摔在路沿石上，当时就觉得下半身剧痛，想小便但尿不出来，尿道口还在滴血。”查体时，我注意到患者会阴部明显肿胀，尿道外口有新鲜血液渗出；耻骨上区膨隆，轻叩痛阳性（提示膀胱充盈）；骨盆挤压分离试验阳性（高度怀疑骨盆骨折）。测生命体征：血压90/55mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，体温36.8℃——已有休克早期表现。急诊检查很快回报：骨盆X线提示耻骨支骨折；泌尿系超声显示膀胱充盈（尿量约500ml），尿道连续性中断；血常规示血红蛋白110g/L（较基线下降），提示活动性出血。结合病史和检查，初步诊断为“骨盆骨折合并后尿道损伤（断裂）”，需立即处理排尿问题并抗休克治疗。12303护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基石。我们从三个维度展开：健康史评估——追根溯源通过询问患者及家属，我们得知：患者既往体健，无糖尿病、前列腺增生等病史；受伤时为骑跨位跌落（臀部着地，会阴部撞击路沿石），符合后尿道损伤的常见机制（骨盆骨折时，尿生殖膈移位，膜部尿道被牵拉断裂）。身体状况评估——局部与全身并重局部评估：尿道外口活动性出血（提示损伤未闭合）；会阴部肿胀（软组织挫伤）；直肠指检（由外科医生操作）可触及前列腺上移、浮动（后尿道断裂的典型体征）；膀胱充盈但无尿排出（尿道连续性中断）。全身评估：血压偏低、心率增快，提示低血容量性休克（与尿道损伤出血、骨盆骨折出血相关）；患者面色苍白、四肢湿冷，进一步佐证休克状态。心理社会状况评估——不可忽视的“隐形创伤”患者是家庭主要劳动力，受伤后反复询问：“会不会影响以后排尿？能不能生育？”语气急促，双手不自觉地握拳——典型的创伤后焦虑。家属则在抢救室门口来回踱步，多次要求“快给我爱人插管”，显示出对治疗的迫切期待与认知不足。04护理诊断护理诊断有休克加重的危险：与尿道及骨盆骨折活动性出血、血容量不足有关（血压90/55mmHg，心率110次/分）。4有感染的危险：与尿道黏膜损伤、导尿操作及留置尿管相关（尿道为有菌环境，损伤后屏障破坏）。5基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断：1急性疼痛：与尿道损伤、膀胱充盈及导尿操作刺激有关（患者主诉下腹部胀痛评分7分，NRS疼痛量表评估）。2排尿型态紊乱：与尿道断裂、局部水肿导致尿液无法排出有关（患者8小时未排尿，膀胱充盈至脐下2指）。3焦虑：与创伤应激、担心预后（排尿功能、生育功能）有关（患者反复询问预后，睡眠障碍）。605护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层措施，其中导尿操作是核心环节，需贯穿“轻柔、精准、无菌”的原则。目标1：24小时内患者疼痛评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌内注射（注意观察呼吸抑制等副作用），同时局部冷敷会阴部（减轻肿胀和疼痛）。非药物干预：协助患者取半卧位（减少膀胱压迫），播放轻音乐分散注意力；讲解疼痛的暂时性（“肿胀消退后疼痛会明显减轻”），降低心理敏感度。目标2：30分钟内建立有效排尿通道（导尿成功或膀胱造瘘），避免膀胱破裂措施（导尿操作核心）：护理目标与措施操作前准备：评估尿道损伤类型：后尿道损伤（骨盆骨折史、前列腺上移）禁忌暴力插管！需在超声或X线引导下尝试，或由经验丰富的医生操作。选择合适尿管：用F16-F18硅胶尿管（较柔软，减少刺激），前端涂利多卡因凝胶（表面麻醉+润滑）。体位：协助患者仰卧，屈膝外展（充分暴露会阴部）。操作中配合：严格无菌：碘伏由外向内消毒尿道口及周围（3遍），铺洞巾。轻柔插入：医生持尿管沿尿道走行方向缓慢推进（男性尿道长约18-20cm），遇阻力时绝不可强行推送（可能是断裂处或假道）！此时应停止操作，改行耻骨上膀胱造瘘（本例因尝试导尿失败，最终行造瘘）。护理目标与措施确认位置：造瘘后见尿液引出（约500ml血性尿液），固定造瘘管（防止脱出）。目标3：6小时内血压回升至110/70mmHg，心率≤90次/分措施：快速补液：建立两条静脉通路，先输平衡盐溶液1000ml（补充晶体），后输浓缩红细胞2U（纠正贫血）。监测指标：每15分钟测血压、心率1次，记录尿量（造瘘后每小时尿量需≥30ml，提示肾灌注良好）。控制出血：协助医生行骨盆外固定（减少骨折端出血），密切观察会阴部渗血情况（若纱布渗血每30分钟超过50ml，提示活动性出血，需紧急手术）。目标4：住院期间无尿路感染（体温≤37.5℃，尿常规无白细胞升高）护理目标与措施措施：尿管/造瘘管护理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口/造瘘口2次，保持引流袋低于膀胱水平（防逆流）；每2周更换造瘘管（硅胶管可延长至4周）。观察感染迹象：每4小时测体温1次，若体温＞38℃或尿液浑浊、有絮状物，立即留取尿培养+药敏。鼓励饮水：每日饮水量2000-2500ml（稀释尿液，减少细菌滋生）。目标5：3天内患者焦虑评分（GAD-7量表）≤7分，能配合治疗措施：信息透明：用通俗语言解释病情（“您的尿道断了，但我们通过造瘘暂时解决了排尿问题，后续可能需要手术吻合，成功率很高”），避免使用“残废”“失禁”等刺激性词汇。护理目标与措施情感支持：允许家属陪伴（握住患者的手），鼓励患者表达担忧（“您最担心什么？我们一起想办法”）。成功案例引导：提及“去年有位类似患者，术后3个月恢复正常排尿”，增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿道损伤导尿（或造瘘）后，并发症可能“潜伏”在各个阶段，需像“侦探”一样敏锐观察：尿道狭窄——最常见的远期并发症观察：拔管后出现排尿费力、尿线变细（提示狭窄）；严重时可出现尿潴留。护理：定期尿道扩张（术后1个月开始，每2周1次，持续3-6个月），操作前向患者解释“扩张是为了防止尿道长死，会有点胀但能耐受”。指导患者记录排尿时间（如每2小时排尿1次，避免膀胱过度充盈）。尿路感染——最常见的近期并发症观察：发热（＞38.5℃）、尿液浑浊有异味、尿频尿急尿痛（造瘘患者可能仅表现为造瘘口周围红肿）。护理：立即留取中段尿培养（造瘘患者从造瘘管末端无菌留取），遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星）。加强会阴部清洁（用温水清洗，避免肥皂刺激）。尿瘘——最严重的并发症（多因感染或二次损伤导致）观察：造瘘口周围皮肤持续渗液（尿液），或会阴部出现异常瘘口（有尿液流出）。01护理：02保持瘘口周围皮肤干燥（涂氧化锌软膏防湿疹），及时更换渗湿的敷料。03通知医生评估手术修复时机（通常需控制感染3个月后）。0407健康教育健康教育在右侧编辑区输入内容患者出院前，我们会用“一对一+图文手册”的方式，确保他和家属掌握以下要点：清洁：每日用温水清洗造瘘口周围，避免用酒精（刺激）；洗澡时用保鲜膜覆盖造瘘口（防进水）。活动：避免提重物（＞5kg）、长时间坐立（压迫会阴部）；3个月内禁止骑自行车（防再次骑跨伤）。异常识别：若造瘘管无尿液引出（可能堵塞）、周围红肿渗脓、发热，立即返院。1.短期（1-3个月）：造瘘管/尿管的“生命线”护理遵医嘱按时返院行尿道吻合术（一般在伤后3个月，局部水肿消退后）。术前1周开始练习床上排尿（术后需卧床3天），避免术后尿潴留。2.中期（3-6个月）：手术修复的“黄金期”准备长期（6个月后）：功能恢复的“持久战”排尿训练：术后拔管后，若出现尿线细，需坚持尿道扩张（前3个月每2周1次，之后每月1次）。1生育咨询：若合并生殖系统损伤（如血精），需至男科就诊（尿道损伤一般不直接影响生育，但严重骨盆骨折可能损伤输精管）。2最后，我总会握着患者的手说：“尿道损伤就像皮肤割了道口子，只要好好护理，大多数人都能恢复正常生活。有问题随时打电话，我们一直都在。”308总结总结这些年，我见过太多尿道损伤患者的焦虑与希望——他们因一次意外陷入痛苦，却因及时、专业的护理重获“顺畅排尿”的平凡幸福。尿道损伤导尿（或造瘘）不是简单的“插管”操作，而是融合了解剖知识、操作技巧、人文关怀的急救艺术：操作前，要精准评估损伤类型（前尿道？后尿道？），避免“盲插”加重损伤；操作中，要像