循环系统疾病解析：STEMI 护理课件

202XLOGO循环系统疾病解析：STEMI护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师第一次带我值夜班时说的话：“心内科的钟一响，时间就开始和死神赛跑。”这句话在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的护理中体现得尤为深刻——每一分钟，都可能决定一片心肌的存活与否。STEMI是急性冠脉综合征中最危重的类型，因冠状动脉急性、持续性闭塞导致心肌缺血坏死，患者常以剧烈胸痛起病，若救治不及时，短时间内即可发生心律失常、心力衰竭甚至猝死。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国每年新发STEMI患者约87万例，且年轻化趋势明显。对我们护理人员而言，从患者踏入急诊大门的那一刻起，“时间就是心肌，时间就是生命”就不再是口号，而是需要分秒必争落实的行动：快速识别症状、精准配合抢救、动态监测病情、科学指导康复……每一个环节都像精密仪器上的齿轮，环环相扣，缺一不可。前言记得去年冬天的一个夜班，凌晨3点，急诊平车推进来一位58岁的男性患者，手捂胸口，面色苍白如纸，额头的冷汗浸透了病号服。家属哭着说：“他说胸口像压了块大石头，疼了快2小时了，我们不敢耽搁直接来了。”那一刻，我盯着心电监护仪上ST段弓背向上的抬高，听着患者急促的喘息，深刻体会到：STEMI的护理，不仅是技术的较量，更是对生命敬畏的践行。02病例介绍病例介绍就以这位患者（张某某，男，58岁）为例，回顾整个护理过程，或许能更直观地理解STEMI护理的核心。主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、大汗。现病史：患者于凌晨1点睡眠中突发胸骨后疼痛，程度剧烈，向左肩背部放射，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未缓解，疼痛持续加重，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），大汗淋漓，家属紧急送医。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病史5年，空腹血糖波动在7-9mmol/L；吸烟30年，20支/日，未戒。病例介绍入院查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP98/60mmHg（右上肢）；意识清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图（入院10分钟）：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，呈弓背向上型；心肌损伤标志物（入院20分钟）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；病例介绍血气分析：pH7.35，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg；急诊冠脉造影（入院90分钟）：前降支近段完全闭塞，TIMI血流0级，予球囊扩张+支架植入术，术后TIMI血流3级。诊疗经过：入院后立即启动STEMI救治流程：吸氧（4L/min）、心电监护、建立静脉通路、嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；急诊PCI（door-to-balloon时间75分钟）；术后转入CCU，予低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、雷贝拉唑护胃等治疗。03护理评估护理评估从患者被推送至CCU的那一刻起，系统、动态的护理评估就开始了。这不仅是对病情的“快照”，更是对潜在风险的“扫描”。主观评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分8分（0-10分），描述为“像有人用钳子夹着心脏”，持续不缓解，伴左肩背部放射痛，与活动无关（静息状态下发作）。01心理状态：患者反复询问“我是不是要心梗了？会不会死？”，家属在旁抹泪，可见明显的恐惧与焦虑。02健康认知：患者对高血压、糖尿病的危害认识不足，自述“感觉没症状就没吃药”，对吸烟的危害仅知“可能伤肺”，对心梗的诱因、症状完全不了解。03客观评估生命体征：术后返回CCU时，BP110/70mmHg（右上肢），P88次/分（律齐），R18次/分，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；双侧桡动脉搏动对称，足背动脉搏动可触及。心电图：术后V1-V4导联ST段回落＞50%，仍有T波倒置；持续心电监护示窦性心律，偶发室性早搏（＜5次/分）。实验室指标：术后4小时cTnI3.2ng/mL（峰值通常在12-24小时），CK-MB85U/L；BNP350pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在心肌损伤后早期心功能不全。穿刺点与肢体循环：右桡动脉穿刺处无渗血、血肿，右手皮温正常，手指活动自如，毛细血管再充盈时间＜2秒。客观评估生活自理能力：因急性期需绝对卧床，患者如厕、进食等需协助完成；睡眠因疼痛、环境改变受影响，夜间仅入睡2小时。动态评估重点STEMI患者病情变化极快，需每15-30分钟评估1次，直至生命体征平稳：1疼痛是否缓解？有无再发或加重？2心率、血压是否在目标范围（心率55-60次/分，收缩压≥90mmHg且≤140mmHg）？3有无心律失常（尤其是室速、室颤）、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（提示急性左心衰）？4尿量（≥0.5mL/kg/h，监测肾脏灌注）、意识状态（有无休克早期表现）？504护理诊断护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为患者制定了以下护理问题：2急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致乳酸等代谢产物蓄积，刺激神经末梢有关。依据：主诉持续剧烈胸痛（NRS8分），伴自主神经兴奋症状（大汗、恶心）。3心输出量减少：与心肌坏死导致收缩力下降、PCI术后再灌注损伤有关。依据：术后BNP升高（350pg/mL），血压曾偏低（入院时98/60mmHg）。4活动无耐力：与心肌氧供减少、心功能不全有关。依据：绝对卧床，自理能力下降，轻微活动（如翻身）即感心悸。5恐惧：与剧烈疼痛、疾病威胁生命、环境陌生有关。依据：反复询问病情预后，家属情绪焦虑，患者睡眠差。6潜在并发症：心律失常（室颤、房室传导阻滞）、心力衰竭、出血（穿刺点、消化道）、下肢深静脉血栓。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限，措施则要紧扣目标，体现“以患者为中心”的个体化护理。目标1：2小时内疼痛评分≤3分，4小时内疼痛消失措施：药物镇痛：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内），观察呼吸频率（用药后R16次/分，无抑制）；15分钟后疼痛评分降至6分，30分钟后重复吗啡2mg，评分降至3分；同时予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量（维持收缩压≥90mmHg），30分钟后泵速调至10μg/min，患者主诉“胸口压闷感减轻”。护理目标与措施非药物干预：保持环境安静（关闭监护仪报警音至“弱提示”），协助取半卧位（抬高床头30），避免用力排便（予开塞露纳肛预防）；指导深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），分散注意力（播放患者喜欢的轻音乐）。目标2：术后24小时内心输出量改善，表现为BP≥100/60mmHg，心率55-70次/分，尿量≥0.5mL/kg/h措施：监测与记录：每小时记录血压（右上肢为主）、心率、尿量（留置导尿），术后4小时尿量450mL（患者体重70kg，0.5×70×4=140mL，达标）；药物干预：遵医嘱予美托洛尔25mg口服（术后6小时，心率88次/分），30分钟后心率降至72次/分；观察有无负性肌力作用（无血压下降、乏力加重）；护理目标与措施容量管理：控制输液速度（＜50mL/h），避免加重心脏负荷；评估颈静脉充盈度（平卧位时颈静脉不超过锁骨上缘2cm）、双肺底有无湿啰音（听诊清）。目标3：术后3天内可床边坐起，5天内可在协助下如厕措施：活动分级指导：术后24小时内绝对卧床（平卧位），可被动活动双下肢（每2小时由护士按摩、屈伸膝关节）；术后24-48小时，半卧位（床头30），主动活动手指、脚踝（每小时5分钟）；术后48-72小时，床边坐起（每日2次，每次5分钟），监测心率、血压（坐起后心率增加＜20次/分，血压无下降）；术后第5天，搀扶至卫生间如厕（避免用力屏气）。护理目标与措施营养支持：术后6小时予流质饮食（米汤、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆浆）；术后24小时改半流质（粥、软面条），低盐（＜3g/日）、低脂（避免肥肉、油炸食品）、高纤维（蔬菜泥预防便秘）。目标4：24小时内恐惧程度减轻，表现为主动询问康复计划，睡眠改善（夜间入睡≥5小时）措施：心理疏导：用简单易懂的语言解释病情（“您的血管被血栓堵住了，医生已经放了支架打通，现在心肌在慢慢恢复”），强调“及时手术大大降低了风险”；家属教育：单独与家属沟通（走廊谈话，避免患者听到），说明“患者需要安静，家属保持情绪稳定就是最好的支持”，指导家属握患者的手、轻声安慰；护理目标与措施环境调整：夜间调暗灯光，拉上隔帘，减少医护操作噪音；必要时遵医嘱予阿普唑仑0.4mg口服（术后当晚，患者入睡6小时）。目标5：住院期间无严重并发症发生措施：心律失常预防：持续心电监护（重点观察ST段、T波变化，有无室早、室速），床头备除颤仪；术后6小时患者出现频发室早（8次/分），立即报告医生，予利多卡因50mg静脉注射，后以2mg/min泵入，30分钟后室早减少至2次/分；出血观察：每2小时查看桡动脉穿刺点（无渗血、血肿），观察牙龈、皮肤有无出血点，粪便颜色（术后第2天大便潜血阴性）；心衰预警：听诊双肺底（术后第3天闻及少量湿啰音），立即报告医生，予呋塞米20mg静脉注射，4小时后湿啰音消失，尿量增加300mL；DVT预防：使用抗血栓压力带（术后24小时开始），每日评估双下肢周径（大腿中段：左48cm，右48cm；小腿：左32cm，右32cm），无肿胀。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI的并发症是护理的“高危区”，许多患者不是倒在疾病本身，而是倒在并发症的突袭中。结合临床经验，以下几类并发症需重点警惕：恶性心律失常（尤其是室颤）观察要点：心电监护突然出现室颤波（无序、不规则的颤动波），患者意识丧失、大动脉搏动消失。护理关键：30秒内完成判断（轻拍双肩、大声呼唤无反应，触摸颈动脉无搏动），立即予非同步电除颤（双向波200J），同时启动CPR（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm），遵医嘱推注肾上腺素1mg。我的经验：CCU的除颤仪一定要放在固定位置（我科规定在床头右侧，伸手可及），电极片提前涂抹导电糊，避免紧急时手忙脚乱。急性左心衰竭观察要点：患者突然出现呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音，心率＞120次/分，血氧饱和度下降（＜90%）。护理关键：立即取端坐位（双腿下垂减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%酒精降低肺泡表面张力），遵医嘱予呋塞米20-40mg静脉注射（快速利尿）、毛花苷丙0.2-0.4mg缓慢静推（增强心肌收缩力）、吗啡3-5mg静注（镇静、减少耗氧）。心源性休克观察要点：收缩压＜90mmHg（或较基础血压下降＞30mmHg），尿量＜0.5mL/kg/h，皮肤湿冷、意识模糊（嗜睡或烦躁）。护理关键：快速建立中心静脉通路（监测CVP指导补液），遵医嘱予多巴胺5-10μg/kg/min泵入（升高血压），必要时使用IABP（主动脉内球囊反搏）；同时保暖（加盖棉被，避免使用热水袋以防烫伤），每15分钟记录生命体征。出血并发症（穿刺点、消化道）观察要点：桡动脉穿刺点渗血（敷料渗透＞5cm）、皮下瘀斑（直径＞10cm）；黑便、呕血（提示消化道出血）；牙龈出血、鼻出血（提示抗凝过度）。护理关键：穿刺点出血时，立即压迫止血（拇指按压穿刺点上方1cm，持续10分钟），必要时重新加压包扎；消化道出血时，暂停抗血小板药物（需医生评估），予奥美拉唑8mg/h泵入（抑制胃酸），监测血红蛋白（每4小时复查）；牙龈出血时，指导用软毛牙刷，避免用力漱口。07健康教育健康教育STEMI患者的康复是“医院-社区-家庭”的连续过程，健康教育需分阶段、个性化，让患者从“被动治疗”转为“主动管理”。急性期（住院1-3天）重点：强调“绝对卧床的重要性”，避免诱发因素。饮食：“先吃稀软的，别吃太烫或太凉的，每次吃半碗就够，别让肚子撑着心脏。”活动：“您现在的心脏像刚修复的水管，需要静息才能更好愈合，翻身、吃饭都让我们帮忙，别自己用力。”用药：“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）是防止支架再堵的，必须每天吃，漏服要及时联系医生，不能自己停。”恢复期（住院4-7天）重点：指导“适度活动”与“症状识别”。01活动：“今天可以在床边坐5分钟，明天试着站2分钟，慢慢来，要是觉得心慌、胸口闷，马上停下躺下。”02症状识别：“出院后如果胸口又疼，超过15分钟不缓解，或者疼的时候出冷汗、恶心，立刻打120，别等！”03心理调节：“很多患者出院后不敢活动，其实只要按医生说的做，心脏功能会慢慢恢复，别太焦虑。”04出院后（长期）重点：“二级预防”与“生活方式改变”。用药指导：制作“用药提醒卡”（标注药名、剂量、时间），强调“他汀类药物要长期吃，即使血脂正常也不能停，它能稳定血管里的斑块”；饮食管理：“低盐（每天不超过一啤酒盖）、低脂（少吃肥肉、动物油）、多吃蔬菜（每天至少1斤），糖尿病要控制主食（每顿1个拳头大小）”；运动计划：“出院1个月后可以散步