病理学原理剖析：疟疾病理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结病理学原理剖析：疟疾病理课件01前言ONE前言作为一名在感染科工作了十余年的护士，我对疟疾的复杂病理和护理挑战始终记忆犹新。记得刚入职时，带教老师指着显微镜下的疟原虫说：“这小小的寄生虫，能掀起全身的‘风暴’。”那时我尚不理解，但随着接触的病例增多，我逐渐明白：疟疾不仅是“打摆子”那么简单——它是疟原虫通过按蚊叮咬侵入人体，在肝细胞和红细胞内周期性繁殖、破坏红细胞引发的全身性疾病，涉及免疫应答、代谢紊乱、器官损伤等多重病理机制。近年来，随着国际交流增多，输入性疟疾（尤其是恶性疟）病例在国内时有报道。这类患者病情进展快、并发症多，对护理工作提出了更高要求。今天，我将结合一例典型输入性恶性疟病例，从护理视角剖析疟疾病理，分享我们在临床中的观察与实践。02病例介绍ONE病例介绍去年7月，急诊送来了一位35岁男性患者张某。他刚从非洲安哥拉务工回国1周，主诉“反复高热伴寒战5天，加重1天”。家属说：“他一开始每天下午发烧，冷得直打哆嗦，盖两床被子还发抖，过2小时又烧到40℃，出汗湿透衣服，退烧后像没事人。但昨天开始，烧退不下来了，还说头疼、恶心，今天早上叫他都不太清醒。”查体时，患者意识模糊，皮肤苍白、湿冷，巩膜轻度黄染，肝脾肋下2cm可触及，有压痛。体温39.8℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。实验室检查：血常规示血红蛋白95g/L（正常130-175g/L），血小板80×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；血涂片经吉姆萨染色后，油镜下可见红细胞内环状体（恶性疟原虫），虫密度约5%；生化提示总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），肌酐130μmol/L（正常53-106μmol/L）；疟原虫抗原检测（快速诊断试纸条）阳性。病例介绍这是一例典型的输入性恶性疟，且已进展为重症——患者出现意识障碍、贫血、血小板减少和肾功能损伤，若不及时干预，可能发展为脑型疟、急性肾衰甚至多器官衰竭。03护理评估ONE护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要梳理病理演变的线索。健康史评估我们第一时间追问流行病学史：患者在安哥拉工作6个月，居住环境潮湿，曾被蚊虫多次叮咬，未规律服用抗疟药（仅出发前服用过1次乙胺嘧啶）。既往体健，无慢性病或输血史——这为“蚊虫传播”的感染途径提供了明确依据。身体状况评估恶性疟的病理核心是疟原虫破坏红细胞、诱导炎症风暴和微血栓形成。我们重点观察：发热与寒战：体温呈不规则热（不同于间日疟的隔日发作），寒战期（交感神经兴奋）→高热期（大量致热原释放）→出汗期（体温调节中枢代偿）的“三联征”被打破，提示虫株毒力强、繁殖快；贫血与黄疸：疟原虫直接破坏红细胞（尤其恶性疟侵犯各阶段红细胞），加之免疫性溶血（抗体攻击感染及未感染红细胞），导致血红蛋白进行性下降；胆红素升高是溶血后间接胆红素堆积的结果；器官灌注：患者血压偏低、心率快，结合肌酐升高，提示肾血流不足或疟原虫代谢产物（如血红蛋白管型）堵塞肾小管；意识模糊则可能因脑微血管被含虫红细胞黏附（恶性疟原虫表面蛋白PfEMP1与内皮细胞受体结合），引发脑缺氧或炎症水肿。心理社会评估患者妻子哭着说：“他出国是为了多赚点钱，没想到得了这病……”张某本身文化程度不高，对疟疾认知仅停留在“被蚊子咬了会发烧”，从未想过可能危及生命。他清醒时反复问：“我是不是快死了？”焦虑、恐惧和对治疗的疑惑，成了影响康复的心理负担。04护理诊断ONE护理诊断基于评估，我们梳理出以下核心护理诊断：1.体温过高与疟原虫繁殖、释放大量裂殖子及代谢产物激活免疫系统有关（依据：体温39.8℃，寒战、高热交替）；2.潜在并发症：脑型疟/急性肾损伤/严重贫血与恶性疟原虫黏附微血管、溶血及炎症反应有关（依据：意识模糊、肌酐升高、血红蛋白95g/L）；3.活动无耐力与贫血、代谢紊乱导致组织缺氧有关（依据：患者自述“乏力，走两步就喘”）；4.知识缺乏（特定疾病）与未接受过疟疾预防及治疗相关教育有关（依据：未规律服用预防药物，对病情严重性认识不足）；5.焦虑与病情进展快、缺乏疾病认知及经济压力有关（依据：患者反复询问预后，家属情绪紧张）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需紧扣病理机制，既要控制当前症状，又要阻断病理进展。我们为张某制定了“分阶段、个体化”的护理计划。阶段一：紧急期（入院24小时内）——控制高热、监测并发症目标：2小时内体温降至38.5℃以下，6小时内意识转清，尿量维持≥0.5ml/(kgh)（患者体重65kg，即≥32.5ml/h）。措施：物理降温：头部冰帽（保护脑功能）、温水擦浴（避开胸前区），避免酒精擦浴（加重皮肤血管扩张，可能诱发低血压）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免非甾体类抗炎药，防止加重出血倾向），同时监测用药后30分钟、1小时体温变化；护理目标与措施补液支持：建立两条静脉通路，一条用于抗疟治疗（蒿甲醚80mg肌注，首剂加倍），另一条补充林格液1000ml（纠正脱水，改善肾灌注），根据尿量调整滴速；器官功能监测：每30分钟记录意识（GCS评分）、瞳孔（警惕脑疝）、血压（目标≥90/60mmHg）；每小时记录尿量，留取尿常规（观察有无血红蛋白尿）；持续心电监护，关注心率（目标≤100次/分）。阶段二：稳定期（入院2-7天）——纠正病理损伤、促进康复目标：血红蛋白升至110g/L以上，血小板≥100×10⁹/L，血涂片疟原虫转阴，患者能床边活动5分钟无不适。措施：护理目标与措施抗疟治疗护理：严格按时间节点给药（蒿甲醚连续肌注7天），观察药物不良反应（如头晕、恶心，恶性疟原虫对青蒿素类耐药性需警惕，但本例未出现）；01贫血干预：指导高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、菠菜），遵医嘱输注去白红细胞2U（纠正组织缺氧），输血时密切观察有无溶血反应（寒战、腰痛、酱油尿）；02活动指导：从床上四肢被动运动开始（每日3次，每次10分钟），逐步过渡到床边静坐（第3天）、扶走（第5天），以不感疲劳为度；03心理支持：每日与患者及家属沟通20分钟，用通俗语言解释“疟原虫被杀灭后，症状会逐渐缓解”，展示同类患者康复案例，缓解焦虑。04阶段三：恢复期（出院前3天）——预防复发、巩固健康行为目标：患者及家属掌握疟疾预防要点，能复述出院后注意事项。措施：知识强化：用图文手册讲解“疟原虫在肝细胞内可能休眠（间日疟、卵形疟），需服用伯氨喹根治”（本例为恶性疟，无休眠子，但仍需强调彻底治疗的重要性）；用药指导：强调“抗疟药需足疗程服用，不可自行停药”，并演示伯氨喹（若适用）的服用方法及可能的副作用（如发绀，提示G6PD缺乏）；随访计划：建立出院随访表，约定出院后第1、2、4周复查血常规、疟原虫镜检，异常及时就诊。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理恶性疟的并发症是病理损伤的“放大器”，早期识别、及时干预能显著降低死亡率。结合张某的病情，我们重点关注以下并发症：脑型疟（最凶险）观察要点：意识障碍加重（GCS评分＜8分）、抽搐、瞳孔不等大、颈项强直；病理基础是含虫红细胞黏附于脑微血管内皮，导致血流阻滞、缺氧及炎症因子（TNF-α、IL-6）释放，引发脑水肿。护理措施：立即通知医生，予20%甘露醇125ml快速静滴（降低颅内压），头偏向一侧（防误吸），约束带保护（防坠床），持续低流量吸氧（3L/min）。010203黑尿热（急性血管内溶血）010203多因疟原虫感染、奎宁/伯氨喹药物反应或G6PD缺乏诱发，大量血红蛋白入血，导致血红蛋白尿（尿色呈酱油样）、急性肾衰。观察要点：尿量减少（＜400ml/d）、尿色变化（留取晨尿比对）、腰痛、皮肤巩膜黄染加重；护理措施：立即停用可疑药物，碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠125ml），记录24小时出入量，必要时联系血液科行血液净化。严重贫血与出血疟原虫破坏红细胞、血小板减少（与虫体直接损伤及免疫性破坏有关）可导致乏力、心悸，甚至消化道出血。观察要点：头晕、心率＞110次/分、黑便或呕血；护理措施：减少活动（防跌倒），软食或流质饮食（防口腔黏膜出血），监测血红蛋白（目标＞70g/L），必要时输注血小板。张某在入院第3天曾出现尿量减少（25ml/h）、尿色加深，我们立即报告医生，查尿常规示隐血（+++）、蛋白（+），考虑早期肾损伤。通过加快补液（维持尿量＞40ml/h）、碱化尿液后，第4天尿量恢复正常，尿色转清——这正是“早观察、早干预”的意义所在。07健康教育ONE健康教育疟疾的防控是“治疗-预防-教育”的闭环，健康教育不仅针对患者，更要辐射高风险人群（如出境务工者）。对患者及家属21疾病知识：用“蚊子→疟原虫→肝细胞→红细胞”的路径图解释感染过程，强调“疟疾可治但不可轻视，恶性疟若不及时治疗，死亡率高达20%”；复诊提醒：告知“出院后1个月内若再次发热，立即到感染科就诊，复查疟原虫”。用药指导：详细说明抗疟药的名称、剂量、疗程（如蒿甲醚需连续用7天），提醒“即使退烧也需完成疗程，否则易复发”；3对高风险人群（如出境务工者）防蚊措施：“三穿一喷”——穿长袖衣裤、穿浅色衣物、穿袜子，暴露皮肤喷含避蚊胺（DEET）的驱蚊液；住宿选空调房或有蚊帐的房间（尤其夜间9点至凌晨5点）；药物预防：前往恶性疟流行区，需在出发前1-2周开始服用预防药（如阿托伐醌/氯胍），回国后继续服用4周；早期识别：“发热是疟疾的信号！”提醒“境外或回国后3个月内出现发热，第一时间告知医生旅行史，要求查疟原虫”。记得张某出院时，他妻子拉着我的手说：“以前觉得蚊子咬一口没什么，现在才知道能要命。我们回家后一定把这些告诉村里要出国打工的人。”这让我更深刻地体会到，健康教育是阻断疟疾传播的“最后一公里”。08总结ONE总结从张某的病例中，我再次感受到疟疾病理的“环环相扣”：疟原虫的繁殖周期决定了发热规律，虫株毒力（如恶性疟的黏附能力）决定了并发