急救医学关键技能：腹腔穿刺定位课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：腹腔穿刺定位课件01ONE前言

前言作为急诊监护室工作了12年的护士，我常说：“急诊的时间是以秒计算的，每一个关键技能都可能是患者的‘生命线’。”腹腔穿刺术，这个看似“简单”的有创操作，在急腹症、创伤性腹腔出血、感染性腹水等危重病例中，却承担着“诊断+治疗”的双重使命。记得三年前那个暴雨夜，一位肝硬化失代偿期患者因腹胀72小时无法平卧被送进抢救室，当时他的腹围已达112cm，呼吸频率32次/分，血氧饱和度88%——那一刻，精准的腹腔穿刺定位不仅是缓解症状的手段，更是为后续治疗争取时间的关键。今天，我想以临床实际案例为线索，从护理视角拆解这一关键技能的全流程。因为在急诊，医生的精准操作需要护士的“黄金搭档”：我们既要熟悉解剖定位的“硬知识”，更要洞察患者状态的“软信号”——从术前评估到术后观察，从并发症预防到心理支持，每一个环节都环环相扣。02ONE病例介绍

病例介绍2023年6月，我参与抢救了这样一位患者：58岁男性，既往乙肝肝硬化病史10年，规律服用恩替卡韦，近1周因自行停用利尿剂（螺内酯）后出现腹胀进行性加重，伴呼吸困难、食欲减退。急诊入院时，患者半卧位，口唇轻度发绀，主诉“肚子胀得像鼓，喘气都费劲”。查体：T36.8℃，P102次/分，R28次/分，BP110/70mmHg；腹部膨隆呈蛙状，全腹无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+++），肠鸣音3次/分；双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：血常规示Hb98g/L（偏低），PLT85×10⁹/L（偏低）；凝血功能PT16.2秒（正常11-14秒），INR1.3；腹部超声提示腹腔大量积液（最深约15cm），肝表面凹凸不平，脾大（厚5.2cm）；血气分析示pH7.45（代偿性碱中毒），PaO₂82mmHg（偏低）。

病例介绍值班医生综合评估后决定行诊断性腹腔穿刺+放液治疗，目标引流量800ml（避免一次性放液过多诱发肝性脑病）。此时，我的任务不仅是准备穿刺包，更要在操作全程中完成“定位确认-风险预警-术后监护”的闭环管理。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注潜在风险的“隐”。

健康史评估通过家属补充询问：患者近1月尿量约500-800ml/日（正常1000-2000ml），3天未排便；2周前因上呼吸道感染自行服用“感冒药”（具体不详），否认近期外伤史。这提示我们：尿量减少可能与利尿剂停用相关，但需警惕肾功能损伤；自行用药可能影响凝血或肝功能；便秘会增加腹腔压力，影响穿刺定位准确性。

身体状况评估生命体征：心率偏快（102次/分）可能与腹腔压力增高导致回心血量减少有关；呼吸频率增快（28次/分）、血氧偏低（88%）直接因膈肌上抬、肺扩张受限引起，这是穿刺的紧急指征之一。01腹部体征：蛙状腹、移动性浊音阳性提示大量腹水，但需注意患者腹壁脂肪厚度（约3cm）可能影响穿刺深度；全腹无压痛反跳痛排除了急性腹膜炎，但肝硬化患者腹水感染（SBP）可能隐匿，需留取腹水常规+培养。01其他系统：双下肢水肿提示低蛋白血症（后续血生化验证ALB28g/L），这会影响穿刺点愈合；PLT降低（85×10⁹/L）、PT延长提示凝血功能异常，需警惕穿刺后出血风险。01

心理社会状况患者因长期患病经济压力大，此次因“擅自停药”导致病情加重，表现出明显自责（反复说“都是我不好”），家属则焦虑于“会不会穿坏肚子”。这种心理状态不仅影响配合度（如穿刺时因紧张导致体位变动），还可能影响术后依从性（如拒绝限制钠盐摄入）。

辅助检查复核超声提示腹水主要集中在左下腹腔（脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处深度15cm），而右上腹因肠管积气（超声可见气体强回声）显示不清——这直接决定了穿刺点应选择左侧，避开肠管胀气区域。同时，血气提示的代偿性碱中毒（可能与利尿剂导致低钾有关）需在放液后监测电解质，避免诱发肝性脑病。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每个诊断都对应着操作中的风险节点：体液过多（与肝硬化失代偿期门静脉高压、低蛋白血症有关）：依据为腹围增大、移动性浊音阳性、双下肢水肿。这是穿刺的根本动因，但放液速度和量需严格控制，避免诱发循环衰竭。低效性呼吸型态（与腹水压迫膈肌导致肺扩张受限有关）：依据为呼吸频率增快、血氧饱和度降低、患者主诉呼吸困难。穿刺后需重点观察呼吸改善情况。焦虑（与疾病加重、对穿刺操作的未知恐惧有关）：依据为患者自责、家属反复询问风险。需通过健康教育缓解，避免因紧张导致操作失误。有出血的危险（与血小板减少、凝血功能异常有关）：依据为PLT85×10⁹/L、PT16.2秒。穿刺点压迫时间需延长，术后重点观察敷料渗血、腹胀加重（提示腹腔内出血）。

护理诊断潜在并发症：肝性脑病（与大量放液导致血氨吸收增加、电解质紊乱有关）：依据为肝硬化基础病、ALB降低、利尿剂停用史。需监测意识状态、血氨及电解质。05ONE护理目标与措施

护理目标2小时内完成腹腔穿刺，引流量800ml，患者呼吸困难缓解（呼吸频率≤24次/分，SpO₂≥92%）。穿刺过程中无因焦虑导致的体位变动，患者能配合完成屏气动作。术后24小时内穿刺点无活动性出血（敷料干燥，腹围无进行性增大）。住院期间不发生肝性脑病（意识清楚，血氨≤70μmol/L）。

护理措施操作前：精准定位与风险预控定位确认：超声引导是“金标准”，但急诊常需床旁快速定位。我们采用“三指法”：患者取半卧位（抬高床头30），暴露腹部，我用左手食指触诊脐部，中指触诊左髂前上棘，两指连线中点向外1/3（中外交界处）为标记点；同时轻叩腹部，确认该区域为实音（非肠管胀气的鼓音）。用甲紫标记后，再次超声复核（深度15cm，距皮肤2.8cm），确保穿刺针长度（7号穿刺针，长5cm）足够且避开肠管。患者准备：①心理干预：握着患者的手说：“张叔，我知道您现在特别难受，但咱们慢慢呼吸，您看，这个穿刺点是超声看过的，就像抽气球里的气一样，抽完您就能躺得舒服些。”同时向家属解释：“我们会全程监测，有任何变化马上处理。”②体位固定：协助患者取半卧位，背部垫软枕，双腿微屈，在腰下垫小中单（方便术后更换），告知“穿刺时尽量不要咳嗽，有想咳的感觉提前说”。③用药准备：因PLT偏低，提前备好云南白药粉（局部止血用）、凝血酶（必要时局部注射），并建立静脉通路（以备出血时快速补液）。

护理措施操作中：动态监测与配合医生进针时：我站在患者右侧，一手扶住其肩部（防因疼痛后仰），一手持血压计持续监测（每2分钟记录一次）。当医生进针突破腹膜时（有“落空感”），患者突然皱眉，我立即轻声说：“张叔，有点胀是正常的，咱们慢慢呼吸。”放液过程中：放液速度控制在50ml/分钟（用输液夹调节引流袋导管），密切观察：①患者反应：面色是否苍白（警惕低血容量）、有无心慌（心率从102升至110次/分，及时减慢速度）；②引流液性状：首次引出淡黄色澄清液体（符合漏出液），若为血性需立即停止（提示穿刺损伤血管或腹腔内出血）；③腹围变化：放液300ml时腹围从112cm降至108cm，患者说“喘气松快多了”，这是积极信号。

护理措施操作后：闭环管理与预防1穿刺点处理：拔针后按压5分钟（因凝血异常延长至8分钟），覆盖无菌敷料，用腹带加压包扎（避免腹水沿针道外渗）。2生命体征监测：每15分钟测BP、P、R至平稳（2小时后BP105/65mmHg，P92次/分，R22次/分，SpO₂94%）。3引流液记录：准确记录引流量800ml（与目标一致），留取5ml送常规（李凡他试验阴性，细胞数50×10⁶/L）、培养（后回报无细菌生长），排除SBP。4体位与活动：指导患者术后2小时内保持半卧位（避免腹水迅速流向穿刺点导致渗漏），24小时内避免剧烈翻身（防针道撕裂）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理腹腔穿刺看似简单，却可能引发“小操作大风险”，我在临床中遇到过最惊险的一次，是一位外伤患者穿刺时误穿肠管（引出粪臭味液体），好在发现及时转外科手术。结合本例，我们重点关注以下并发症：

出血表现：穿刺点渗血（敷料可见鲜红渗液）、腹腔内出血（腹胀加重、心率增快、血压下降）、黑便（上消化道出血，肝硬化患者需警惕）。01预防：操作前查PLT、PT（本例PLT85×10⁹/L未低于50×10⁹/L，可谨慎操作；若＜50需输血小板）；避开腹壁血管（超声可见腹壁下动脉走行，本例定位点无血管）；术后加压包扎。01处理：穿刺点渗血用无菌纱布加压10分钟，若仍不止，涂云南白药粉后重新包扎；腹腔内出血需立即通知医生，急查腹部超声，必要时输血或手术。01

肝性脑病表现：行为异常（本例患者术后2小时出现嗜睡，呼之能应但回答迟缓）、扑翼样震颤（让患者双手平举，可见细微震颤）、血氨升高（本例术后6小时血氨85μmol/L，正常＜70）。01预防：控制放液量（＜3000ml/次，本例800ml安全）；放液后补充白蛋白（本例术后静滴人血白蛋白10g）；避免快速放液（防门脉压力骤降导致肠道氨吸收增加）。02处理：立即暂停蛋白质摄入，静滴精氨酸降血氨，本例经处理后12小时意识恢复，血氨降至72μmol/L。03

感染表现：穿刺点红肿、渗液（本例术后第2天敷料干燥，无异常）、腹水白细胞＞250×10⁶/L（本例常规正常）、发热（本例T维持36.5-37.2℃）。预防：严格无菌操作（穿刺包双人核对有效期，消毒范围直径15cm，铺洞巾后再次消毒）；腹水送检培养（本例阴性）；术后每日换药（用安尔碘消毒2遍）。

肠管损伤表现：引出黄绿色液体（含胆汁）、粪臭味液体（肠液）、患者突发剧烈腹痛（本例未出现）。预防：避开肠管胀气区（本例左侧定位因右侧肠气多）；患者排空膀胱（术前协助排尿）；进针时嘱患者屏气（防肠管随呼吸移动）。07ONE健康教育

健康教育术后第3天，患者腹围降至98cm，呼吸平稳，准备出院。此时的健康教育不仅要“说”，更要“教”——让患者把知识转化为行动。

术前（针对需再次穿刺的患者）“下次如果再出现肚子胀得喘不上气，您要记住：提前4小时别吃东西（防穿刺时呕吐），穿宽松的衣服（方便暴露腹部），来医院前先排小便（膀胱充盈会挡住穿刺区域）。”

术后“穿刺点3天内别沾水（可以用湿毛巾擦身子），如果发现敷料渗液、发红，或者肚子突然又胀得厉害、发烧，一定要马上回来。”

长期管理“张叔，您的腹水就像‘洪水’，得‘堵’（限盐，每天＜2g）和‘排’（按时吃利尿剂，螺内酯40mg+呋塞米20mg，早上一起吃）结合。记得每周称2次体重（每天增加＞0.5kg说明水没排出去），每月查一次肝功能和电解质（低钾会诱发肝昏迷）。”

心理支持握着患者的手说：“生病不是您的错，咱们慢慢调药，有问题随时给我打电话（留科室电话