护士病例书写规范制度

PAGE护士病例书写规范制度一、总则1.目的为了提高护理质量，规范护士病例书写行为，确保病例资料的真实性、准确性、完整性和及时性，为医疗、护理、教学、科研及医院管理提供可靠依据，特制定本规范制度。2.适用范围本制度适用于本医院全体护士在护理工作中涉及的病例书写。3.基本原则护士病例书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。如实反映患者的病情变化、护理措施及效果，严禁抄袭、伪造、隐匿、销毁病例资料。二、病例书写的基本要求1.书写内容病例应包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理记录、护理小结等内容。患者基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、入院日期、诊断等。护理评估应全面、客观，涵盖患者的生命体征、意识状态、病情变化、心理状态、自理能力等方面。护理计划应根据护理评估结果制定，明确护理目标、护理措施及执行时间。护理记录应及时、准确，详细记录患者的病情观察、护理措施实施情况及效果评价等。护理小结应在患者出院或转科时撰写，总结护理过程及效果，提出出院指导或转科注意事项。2.书写格式病例应使用医院统一规定的病历纸书写，字迹清晰、工整，不得涂改。各项内容应按照规定的格式填写，层次分明，逻辑严谨。护理记录应采用PIO格式，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。3.书写时间护理评估应在患者入院后24小时内完成。护理计划应在护理评估完成后及时制定。护理记录应随病情变化随时记录，不得拖延。护理小结应在患者出院或转科前完成。三、护理评估1.入院评估护士在患者入院后应及时进行全面的护理评估，包括一般情况、生命体征、意识状态、病情观察、心理状态、自理能力等方面。评估结果应详细记录在护理评估单上，并根据评估情况制定护理计划。2.病情评估护士应密切观察患者的病情变化，及时进行病情评估。评估内容包括生命体征、症状体征、实验室检查结果等。根据病情评估结果，及时调整护理计划，采取相应的护理措施。3.心理评估关注患者的心理状态，对患者进行心理评估。评估内容包括患者的情绪、认知、应对能力等方面。根据心理评估结果，给予患者心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.自理能力评估对患者的自理能力进行评估，包括日常生活活动能力、移动能力、排泄能力等方面。根据自理能力评估结果，确定患者的护理级别，提供相应的护理服务。四、护理计划1.护理目标根据护理评估结果，制定明确、具体、可衡量且可实现的护理目标。护理目标应与患者的病情和需求相适应，包括促进康复、预防并发症、提高生活质量等方面。护理目标应具有时间限制，以便于评估护理效果。2.护理措施针对护理目标，制定相应的护理措施。护理措施应具体、可行，包括病情观察、基础护理、专科护理、心理护理、康复护理等方面。护理措施应明确执行时间和责任人，确保护理措施的有效实施。3.护理计划的调整根据患者的病情变化、护理效果及患者需求，及时调整护理计划。调整后的护理计划应重新评估护理目标和护理措施，确保护理计划的科学性和有效性。五、护理记录1.记录内容护理记录应详细记录患者的病情观察、护理措施实施情况及效果评价等内容。病情观察应包括生命体征、症状体征、意识状态、出入量等方面的变化。护理措施实施情况应记录各项护理操作的时间、方法、效果等。效果评价应记录护理措施实施后患者的病情改善情况、心理状态变化等。2.记录方法护理记录应采用PIO格式，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。问题应准确描述患者的病情变化或护理需求。措施应详细记录针对问题所采取的护理措施。结果应记录护理措施实施后的效果评价。3.记录频率特级护理患者应严密观察病情变化，随时记录。一级护理患者应每小时记录一次。二级护理患者应每2小时记录一次。三级护理患者应每3小时记录一次。病情变化时应随时记录。4.记录签名护理记录应由执行护理措施的护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由带教护士审阅并签名。六、护理小结1.书写时间护理小结应在患者出院或转科前完成。2.书写内容护理小结应总结患者的护理过程，包括护理评估、护理计划、护理措施实施情况及效果评价等。总结患者的病情变化及转归情况，分析护理措施的有效性。提出出院指导或转科注意事项，包括饮食、休息、康复锻炼、用药指导、定期复查等方面。七、病例书写的审核与管理1.审核制度科室护士长应定期对护士书写的病例进行审核，确保病例书写质量。护理部应不定期对全院护士书写的病例进行抽查审核，发现问题及时反馈并督促整改。2.质量控制建立病例书写质量考核标准，对护士病例书写质量进行量化考核。将病例书写质量纳入护士绩效考核内容，与护士的薪酬、晋升等挂钩。3.病例保管病例应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病例应按规定整理、装订，交医院病案室统一保管。出院病例应在规定时间内归档，不得拖延。八、培训与教育1.培训计划护理部应制定护士病例书写培训计划，定期组织护士进行病例书写培训。培训内容包括病例书写规范、法律法规、护理专业知识等方面。2.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式。鼓励护士参加学术交流活动，学习先进的病例书写经验和方法。3.教育要求新入职护士应接受病例书写专项培训，经考核合格后方可独立书写病例。对病例书写质量较差的护士，应进行针对性的培训和指导，督促其提高书写水平。九、奖惩制度1.奖励制度对病例书写质量高、表现突出的护士，给予表彰和奖励。奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。2