2025年心力衰竭的治疗药物选择真题及答案

2025年心力衰竭的治疗药物选择练习题及答案一、单项选择题1.男性，68岁，因“活动后气促3月，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往糖尿病病史10年，慢性肾脏病3期（eGFR45ml/min/1.73m²）。超声心动图提示左室射血分数（LVEF）32%，左室舒张末期内径62mm，BNP1800pg/ml。入院诊断为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。目前血压125/75mmHg，心率78次/分，血钾4.2mmol/L。根据2025年最新心衰管理指南，该患者初始药物治疗的核心方案应首选以下哪项组合？A.沙库巴曲缬沙坦+达格列净+美托洛尔+螺内酯B.依那普利+卡格列净+比索洛尔+氢氯噻嗪C.缬沙坦+恩格列净+阿罗洛尔+氨苯蝶啶D.贝那普利+利拉鲁肽+卡维地洛+呋塞米答案：A解析：2025年HFrEF治疗强调“新四联”核心药物的早期联合使用，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。该患者无ARNI禁忌（血压≥100/60mmHg，无血管性水肿史），应优先选择ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB以更有效降低心衰住院和死亡风险（PARADIGM-HF及后续真实世界研究证实）。SGLT2i（达格列净）已被证实对HFrEF（无论是否合并糖尿病）均能显著降低全因死亡和心衰住院风险（DAPA-HF、EMPEROR-Reduced），且该患者合并糖尿病和CKD3期（SGLT2i对CKD有保护作用，eGFR≥20即可使用），为I类推荐。β受体阻滞剂（美托洛尔）需在血流动力学稳定后尽早启动，目标剂量滴定。MRA（螺内酯）可抑制心肌重构，降低HFrEF患者死亡率（RALES、EMPHASIS-HF）。选项B中依那普利为ACEI，虽可作为ARNI替代，但指南优先推荐ARNI；氢氯噻嗪为低效利尿剂，患者存在明显水肿，应首选襻利尿剂（如呋塞米）。选项C中缬沙坦为ARB，优先级别低于ARNI；阿罗洛尔为非选择性β受体阻滞剂，指南推荐选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）；氨苯蝶啶为保钾利尿剂，单用利尿效果弱且增加高钾风险。选项D中贝那普利为ACEI，非首选；利拉鲁肽为GLP-1受体激动剂，虽对心衰有潜在获益，但非HFrEF核心治疗；呋塞米为襻利尿剂，需与其他核心药物联合使用，但非初始“新四联”组合。2.女性，72岁，诊断为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）5年，LVEF58%，NYHA心功能II级，合并高血压（血压控制135/85mmHg）、肥胖（BMI32kg/m²）、房颤（CHA2DS2-VASc评分4分，长期华法林抗凝）。近期因“夜间阵发性呼吸困难”就诊，BNP650pg/ml，超声提示左房增大（48mm），左室舒张期充盈压升高（E/e'14）。根据2025年指南，改善该患者预后的关键药物选择是？A.沙库巴曲缬沙坦B.达格列净C.地高辛D.美托洛尔缓释片答案：B解析：HFpEF的治疗长期缺乏明确改善预后的药物，但2023年后多项研究（如DELIVER、EMPEROR-Preserved）证实SGLT2i（达格列净、恩格列净）可降低HFpEF患者的心衰住院和心血管死亡复合终点，无论LVEF具体数值、是否合并糖尿病或肥胖。2025年指南已将SGLT2i列为HFpEF的I类推荐（证据等级A）。选项A中ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在PARAGON-HF研究中对HFpEF未显示明确获益（仅亚组分析提示女性、LVEF较低者可能获益），目前为IIb类推荐（证据等级B）。选项C地高辛可改善症状，但未证实改善预后（DIG研究）。选项Dβ受体阻滞剂主要用于控制房颤心室率（该患者房颤需控制静息心率≤80次/分），但对HFpEF整体预后无明确影响（CHARM-Preserved等研究）。3.男性，55岁，扩张型心肌病病史8年，规律使用沙库巴曲缬沙坦（200mgbid）、美托洛尔（190mgqd）、螺内酯（20mgqd）、达格列净（10mgqd）治疗，LVEF维持在28%-32%。近2周出现纳差、乏力，血钾5.6mmol/L（基线4.3mmol/L），血肌酐135μmol/L（基线110μmol/L）。以下处理措施中错误的是？A.暂停螺内酯，监测血钾B.加用非奈利酮（finerenone）C.调整沙库巴曲缬沙坦剂量至100mgbidD.评估是否存在肾功能恶化诱因（如脱水、NSAIDs使用）答案：B解析：患者为HFrEF，已使用“新四联”治疗，出现高钾血症（血钾5.6mmol/L）和血肌酐轻度升高。首先需排查可逆诱因（如脱水、肾毒性药物、补钾过多），选项D正确。螺内酯为MRA，是高钾血症的常见原因，可暂停或减量（选项A正确）。沙库巴曲缬沙坦含ARB成分，与MRA联用可能增加高钾风险，可暂时减量（选项C正确）。非奈利酮为新型非甾体类MRA，与螺内酯相比，高钾风险更低（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究），但适用于射血分数降低的心衰合并CKD或糖尿病患者，且需在血钾≤5.0mmol/L时使用。该患者当前血钾5.6mmol/L，直接加用非奈利酮可能进一步升高血钾，故选项B错误。二、案例分析题案例1：男性，60岁，“反复胸闷、气促2年，加重1周”入院。既往高血压病史15年（未规律服药），2型糖尿病病史8年（二甲双胍+达格列净10mgqd）。查体：BP110/65mmHg，HR92次/分，双肺底湿啰音，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：BNP2500pg/ml，LVEF25%，血肌酐120μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m²），血钾4.0mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。入院诊断：HFrEF（NYHAIII级），容量超负荷。问题1：该患者急性加重期的初始治疗应优先选择哪些药物？请说明理由。问题2：病情稳定后（48小时内），如何调整慢性期药物治疗？需注意哪些监测指标？答案1：急性加重期治疗目标为快速改善症状、纠正血流动力学异常。患者存在容量超负荷（双肺湿啰音、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性），应首先使用襻利尿剂（如呋塞米静脉注射，起始剂量20-40mg，根据尿量调整），以快速减轻容量负荷（I类推荐，证据等级B）。患者血压110/65mmHg（≥100/60mmHg），无低灌注表现（如四肢湿冷、尿量减少），可启动或调整血管扩张剂改善症状，首选硝酸酯类（如硝酸甘油静脉滴注），通过扩张静脉降低前负荷，缓解肺淤血（IIa类推荐，证据等级B）。因患者LVEF25%（HFrEF），且已使用达格列净（SGLT2i），无需调整；但需评估是否存在利尿剂抵抗（如eGFR下降、利尿剂剂量不足），必要时联用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25mgqd）增强利尿效果（IIb类推荐，证据等级C）。避免使用正性肌力药物（如米力农），除非存在心源性休克或低灌注（该患者血压可维持，无低灌注表现）。答案2：病情稳定后（48小时内，容量负荷控制、血流动力学稳定），需尽早启动或优化“新四联”慢性期治疗：①ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：患者血压110/65mmHg（≥100/60mmHg），无血管性水肿史，可替换原有RAS抑制剂（患者既往未规律使用降压药，推测未长期使用ACEI/ARB），起始剂量50mgbid，2-4周内滴定至目标剂量200mgbid（PARADIGM-HF研究证实降低HFrEF死亡和住院风险）。②β受体阻滞剂：患者HR92次/分（目标静息心率55-60次/分），可起始美托洛尔缓释片11.875mgqd（或比索洛尔1.25mgqd），每2-4周倍增至目标剂量（如美托洛尔200mgqd），需监测心率（≥50次/分）和血压（≥90/50mmHg）。③MRA（螺内酯）：起始剂量10-20mgqd，监测血钾（目标≤5.0mmol/L）和血肌酐（升高≤30%可继续使用）。④SGLT2i（达格列净）：患者已规律使用，继续维持10mgqd（DAPA-HF研究证实降低HFrEF终点事件）。此外，患者合并高血压和糖尿病，需加强血压控制（目标<130/80mmHg），ARNI兼具降压作用；达格列净已覆盖糖尿病治疗，无需调整降糖方案。监测指标包括：血压（避免过低）、心率（β受体阻滞剂滴定期间）、血钾（MRA和ARNI联用易高钾）、血肌酐（评估肾功能变化）、BNP（评估心衰控制情况）。案例2：女性，75岁，“活动后气促1年，加重2天”急诊就诊。既往冠心病病史10年（PCI术后5年，规律服用阿司匹林、瑞舒伐他汀），慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年（吸入布地奈德福莫特罗）。查体：BP140/85mmHg，HR88次/分，RR22次/分，双肺散在哮鸣音及湿啰音，心界不大，LVEF52%（超声提示左室舒张功能减退，E/e'16），BNP900pg/ml，血肌酐95μmol/L，血钾3.8mmol/L。诊断考虑：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）急性加重，COPD急性加重。问题1：该患者需与哪些疾病鉴别？药物选择需注意哪些矛盾点？问题2：根据2025年指南，改善该患者远期预后的关键药物是什么？请说明机制。答案1：需鉴别的疾病包括：①COPD急性加重：患者有COPD病史，双肺哮鸣音，需通过BNP（HFpEF时BNP升高更显著）、超声心动图（HFpEF有左室舒张功能异常）鉴别；②急性肺栓塞：患者有冠心病史，需查D-二聚体、CTPA排除；③心包疾病：超声心动图可排除心包积液或缩窄。药物选择的矛盾点：患者合并COPD，使用β受体阻滞剂可能诱发支气管痉挛（需避免非选择性β受体阻滞剂，可谨慎使用高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔，小剂量起始并密切监测）；HFpEF急性加重需控制容量负荷，但COPD患者过度利尿可能导致痰液黏稠，影响排痰（需权衡利尿剂剂量，优先使用口服呋塞米并监测尿量）；患者长期使用阿司匹林，需注意与ARNI联用增加胃肠道出血风险（若使用ARNI，需评估出血风险）。答案2：改善远期预后的关键药物是SGLT2i（如达格列净或恩格列净）。机制：SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管SGLT2，促进尿糖排泄（降糖作用），同时增加尿钠排泄，降低血容量（减轻前负荷）；通过渗透性利尿减少细胞外液容量，降低心脏充盈压；此外，SGLT2i可改善心肌能量代谢（促进酮体利用）、减轻氧化应激和炎症反应、抑制心肌纤维化，从而改善心肌舒张功能。DELIVER研究（纳入LVEF≥40%的心衰患者）显示，达格列净可降低心衰住院或心血管死亡风险18%（HR=0.82）；EMPEROR-Preserved研究（LVEF≥40%）中恩格列净降低主要终点风险21%（HR=0.79）。2025年指南基于上述证据，将SGLT2i列为HFpEF的I类推荐（无论是否合并糖尿病、COPD），是目前唯一被证实改善HFpEF预后的药物。三、多项选择题4.以下哪些药物可用于射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）的治疗并改善预后？（多选）A.沙库巴曲缬沙坦B.达格列净C.非奈利酮D.美托洛尔答案：ABCD解析：HFmrEF的治疗目前推荐参考HFrEF和HFpEF的证据。①ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在PARAGON-HF研究亚组分析中，对LVEF<57%的HFpEF患者显示获益，HFmrEF（LVEF40%-49%）可能更接近HFrEF病理机制，可使用ARNI（IIa类推荐）。②SGLT2i（达格列净）在DELIVER研究中覆盖LVEF40%-90%的患者，整体降低心衰住院或心血管死亡风险，HFmrEF亚组同样获益（I类推荐）。③非奈利酮为新型MRA，在FIDELITY研究（包括HFrEF和HFmrEF）中降低心血管死亡和心衰住院风险（IIa类推荐）。④β受体阻滞剂在HFrEF中明确获益，HFmrEF患者若LVEF较低（如接近40%），仍可使用β受体阻滞剂改善重构（IIa类推荐）。5.关于新型心力衰竭治疗药物维立西呱（vericiguat），以下描述正确的是？（多选）A.适用于HFrEF患者，在标准治疗基础上降低心衰住院风险B.机制为激活可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），增