(2025年)身体约束护理团标解读试题及答案

(2025年)身体约束护理团标解读试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《身体约束护理操作规范》团体标准（以下简称“团标”），非紧急情况下实施身体约束前，护理人员应完成风险评估的时间范围是（）A.约束前30分钟内B.约束前1小时内C.约束前2小时内D.约束前4小时内2.团标明确，身体约束的“最小化原则”核心要求是（）A.优先使用软质约束带B.仅约束四肢中最危险的部位C.以最低限制、最短时间达到护理目标D.约束后每15分钟评估1次3.关于约束部位皮肤评估的频次，团标规定在约束后前2小时内应为（）A.每15分钟1次B.每30分钟1次C.每1小时1次D.每2小时1次4.团标中“替代措施优先”原则要求，在决定约束前应至少尝试（）种非约束干预方法A.1B.2C.3D.45.对于意识清醒但无法配合的患者，团标规定约束同意书的签署顺序应为（）A.患者本人→近亲属→医疗机构负责人B.近亲属→患者本人→医疗机构负责人C.医疗机构负责人→近亲属→患者本人D.患者本人→医疗机构负责人→近亲属6.团标中“动态评估”的核心指标不包括（）A.患者生命体征稳定性B.约束带松紧度C.患者心理状态D.护理人员排班情况7.紧急情况下实施约束后，需在多长时间内补全书面知情同意（）A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时8.团标规定，约束带与皮肤之间应能容纳（）手指的空隙A.1根B.2根C.3根D.4根9.关于约束记录的内容，团标要求必须包含的是（）A.患者当日饮食量B.约束带生产厂家C.替代措施尝试过程D.护理人员交接班时间10.团标中“多学科协作”的责任主体不包括（）A.临床医生B.心理治疗师C.患者家属D.药剂师二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.团标规定，身体约束的适用情形包括（）A.患者存在自伤或攻击他人的高风险行为B.因治疗需要（如手术中）需固定体位C.患者因意识障碍无法配合必要护理操作D.护理人员人力不足时为提高工作效率2.约束前评估的核心内容包括（）A.患者疾病诊断及意识状态B.导致需约束行为的诱因（如疼痛、药物反应）C.患者既往约束史及耐受情况D.病房环境对患者行为的影响（如噪音、光线）3.团标中“并发症预防措施”包括（）A.每2小时协助患者变换体位B.约束部位每日清洁并涂抹润肤剂C.持续监测约束部位血液循环（如皮肤颜色、温度）D.约束期间限制患者水分摄入以防躁动4.符合团标要求的约束操作规范有（）A.使用棉质软约束带替代金属器械B.将约束带固定于床栏可移动部位C.约束后确保患者肢体处于功能位D.同时约束双侧上肢时需保留单侧手活动能力5.团标强调的“伦理原则”包括（）A.尊重患者自主权（如清醒患者需参与决策）B.最小伤害原则（约束带来的风险需小于不约束的风险）C.隐私保护（约束过程避免无关人员围观）D.经济成本控制（优先选择低成本约束工具）三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.团标允许对存在自杀倾向的患者直接实施约束，无需评估替代措施。（）2.约束期间，若患者入睡且生命体征平稳，可暂停每2小时的体位变换。（）3.儿童患者约束时，约束带长度应预留比成人更多的活动空间，避免影响生长发育。（）4.患者因疼痛躁动需约束时，应优先给予镇痛处理而非直接约束。（）5.约束记录需由实施护士单独签署，无需上级护士复核。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述团标中“身体约束分级管理”的具体分级标准及对应的护理措施。2.团标对“约束后监测”提出了哪些具体要求？请列举至少5项。3.请说明“替代措施优先”原则在临床中的具体应用场景（至少3例）。4.团标中“多学科协作”在约束决策中的作用体现在哪些方面？五、案例分析题（23分）患者张某，男，78岁，诊断为“阿尔茨海默病（重度）+右侧股骨骨折术后3天”，术后留置导尿管及静脉输液通路。家属主诉患者近2日频繁躁动，试图拔管，曾自行扯掉导尿管1次，护理人员已尝试调整病房光线、播放舒缓音乐、家属陪伴安抚等措施，但效果有限。查体：意识模糊，定向力丧失，双侧上肢肌力3级，下肢因石膏固定无法活动。生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%。问题：1.根据团标，是否符合实施身体约束的指征？请说明依据。（6分）2.若需实施约束，需完成哪些评估步骤？（7分）3.约束过程中应重点监测哪些指标以预防并发症？（5分）4.约束后，护理人员需在多长时间内完成哪些记录？（5分）答案及解析一、单项选择题1.B解析：团标第4.2.1条规定，非紧急情况下，约束前风险评估应在1小时内完成，确保评估结果与约束实施时间的相关性。2.C解析：“最小化原则”核心是通过最短时间、最低强度的约束达到护理目标，避免过度限制患者自由（团标第3.2条）。3.B解析：约束后前2小时为并发症高发期，需每30分钟评估皮肤颜色、温度、肿胀等情况（团标第5.3.1条）。4.B解析：团标第4.1.2条要求，实施约束前应至少尝试2种替代措施（如环境调整、心理安抚、疼痛管理），确认无效后再考虑约束。5.A解析：意识清醒患者需优先获得本人同意（若具备决策能力），无法自行签署时由近亲属代签，无近亲属时由医疗机构负责人审批（团标第4.3.2条）。6.D解析：动态评估关注患者生理、心理及约束效果，护理人员排班属于管理问题，不在评估指标范围内（团标第5.2条）。7.D解析：紧急约束需在6小时内补全书面知情同意，并记录紧急情况的具体原因（团标第4.3.3条）。8.B解析：约束带与皮肤间应容纳2根手指，过紧易致血液循环障碍，过松则约束无效（团标第5.1.3条）。9.C解析：记录需包含替代措施尝试过程，以证明“替代优先”原则的落实（团标第6.1.2条）。10.D解析：多学科协作主体包括医生、护士、心理治疗师、家属等，药剂师主要参与药物管理，非约束决策直接主体（团标第7.1条）。二、多项选择题1.ABC解析：D选项以“人力不足”为约束理由违反团标“最小化原则”，约束仅用于患者安全或治疗必需（团标第3.1条）。2.ABCD解析：评估需全面涵盖患者自身状态、行为诱因、既往史及环境因素（团标第4.2.2条）。3.ABC解析：限制水分摄入可能导致脱水等并发症，团标要求约束期间保障基本生理需求（团标第5.4.3条）。4.AC解析：B选项固定于可移动床栏可能导致约束带移位，D选项双侧上肢约束时需保留双手部分活动能力（如手指抓握）（团标第5.1.4条）。5.ABC解析：经济成本非伦理原则核心，团标更强调患者权益保护（团标第2章）。三、判断题1.×解析：即使存在自杀倾向，仍需评估并尝试替代措施（如心理干预、环境改造），仅在替代措施无效时方可约束（团标第4.1.1条）。2.×解析：约束患者需每2小时变换体位，入睡状态下仍可能因长期固定导致压疮或肌肉萎缩（团标第5.4.1条）。3.√解析：儿童约束需预留更多空间，避免影响肢体发育，约束带材质需更柔软（团标第5.1.5条）。4.√解析：疼痛是躁动诱因，优先镇痛符合“替代措施优先”原则（团标第4.1.2条）。5.×解析：约束记录需由实施护士及上级护士双人复核，确保准确性（团标第6.1.3条）。四、简答题1.分级标准及措施：团标将约束分为三级：-一级（低风险）：仅约束单侧上肢，用于预防非暴力性拔管；护理措施为每小时观察约束部位，每2小时松解5分钟。-二级（中风险）：约束双侧上肢或单肢+躯干，用于躁动但无攻击行为；护理措施为每30分钟观察，每1.5小时松解10分钟，增加心理安抚。-三级（高风险）：约束四肢或联合使用约束衣，用于自伤或攻击他人；护理措施为每15分钟观察，每1小时松解15分钟，联合医生调整镇静药物（团标第5.2条）。2.约束后监测要求（至少5项）：①生命体征（心率、呼吸、血压）每30分钟记录1次；②约束部位皮肤颜色、温度、肿胀情况每30分钟评估；③肢体末端血液循环（如手指/足趾毛细血管再充盈时间）每小时检查；④患者心理状态（如焦虑、愤怒程度）每2小时评估；⑤约束带松紧度（确保可容纳2指）每小时调整；⑥患者主诉（如疼痛、麻木）若意识清醒需及时记录（团标第5.3条）。3.替代措施应用场景（至少3例）：①患者因疼痛躁动：优先给予镇痛药物或非药物镇痛（如穴位按摩）；②因环境刺激（如噪音）躁动：调整病房音量、使用窗帘遮光；③因孤独感躁动：安排家属陪伴或播放患者熟悉的音乐；④因导尿管不适躁动：检查导尿管位置是否正确，必要时更换更细型号（团标第4.1.2条）。4.多学科协作作用：①医生：评估患者疾病状态（如是否因谵妄导致躁动），调整治疗方案（如停用致躁动药物）；②心理治疗师：评估患者心理需求，提供行为干预（如认知行为疗法）；③康复师：指导患者进行肢体功能锻炼，减少因活动受限导致的躁动；④家属：参与替代措施实施（如陪伴安抚），提供患者既往行为习惯信息；⑤药师：审查患者用药（如镇静剂剂量是否合理），避免药物副作用诱发躁动（团标第7.1-7.3条）。五、案例分析题1.符合指征。依据：患者存在高风险拔管行为（已自行拔管1次），且为股骨骨折术后（需保护静脉通路及导尿管）；虽尝试环境调整、音乐安抚等2种替代措施，但效果有限；意识模糊无法配合护理，符合团标中“存在自伤风险且替代措施无效”的约束指征（团标第3.1.1条）。2.需完成的评估步骤：①风险评估：评估患者躁动频率、强度（如每日拔管次数），自伤/攻击行为风险等级（根据Morse跌倒量表或行为评估量表）；②替代措施回顾：确认已尝试的2种措施（环境调整、家属陪伴）的具体效果及未成功原因；③生理评估：检查约束部位皮肤完整性（双侧上肢是否有破损）、肢体肌力（3级提示可轻微活动）；④心理评估：虽意识模糊，但需观察是否存在恐惧、焦虑等情绪（如哭闹、挣扎频率）；⑤多学科会诊：联合医生确认是否存在可逆诱因（如电解质紊乱、感染），药师审查术后用药（如是否使用致躁动药物）；⑥家属沟通：告知约束必要性、风险及替代措施无效的情况，签署知情同意书（团标第4.2-4.3条）。3.重点监测指标：①上肢皮肤颜色（苍白/发绀提示血液循环障碍）；②约束带松紧度（确保可容纳2指，避免过紧）；③手指毛细血管再充盈时间（＜2秒为正常）；④肢体温度（双侧对比，温差＞2℃提示异常）；⑤患者躁动频率（是否因