(2025年)临床执业医师技能实操真题(附考官满分答案)

(2025年)临床执业医师技能实操练习题(附考官满分答案)第一站：病史采集患者，男，45岁，主诉“反复上腹痛2月，加重伴呕吐3天”。要求：根据主诉展开问诊，获取必要病史信息。考官满分答案1.现病史（1）诱因与起病：发病前2月内有无饮食不规律（如饮酒、辛辣刺激食物）、情绪波动、劳累或服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）？腹痛首次发作的具体时间？起病缓急？（2）腹痛特征：①部位：剑突下/左上腹/全腹？是否向背部或肩部放射？②性质：隐痛、胀痛、烧灼样痛还是绞痛？③持续时间：阵发性还是持续性？每次发作持续多久？④缓解与加重因素：空腹时（如夜间）加重，进食或服用抑酸药后是否缓解？近期加重是否与饮食相关？（3）呕吐情况：呕吐出现时间（与腹痛的先后顺序）？呕吐物性状（胃内容物、咖啡样物、宿食？有无酸臭味）？呕吐量（每次约多少毫升）？呕吐后腹痛是否缓解？是否伴恶心？（4）伴随症状：有无反酸、烧心？有无黑便或呕血？有无发热、黄疸？有无腹胀、食欲减退、体重下降（具体下降数值）？（5）诊疗经过：发病以来是否就诊？做过哪些检查（如胃镜、腹部超声、血常规、便潜血）？结果如何？是否用过药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？（6）一般情况：发病以来睡眠、小便是否正常？2.其他相关病史（1）既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史？有无手术史（尤其是腹部手术）？（2）个人史：饮酒史（每日饮酒量、种类、年限）；吸烟史（每日支数、年限）；饮食偏好（如喜食腌制、烫食）。（3）家族史：直系亲属中有无消化性溃疡、胃癌病史？第二站：病例分析患者，女，32岁，已婚未育。主诉“停经50天，阴道少量出血3天，下腹痛2小时”。末次月经2024年12月10日（平素月经规律，周期28-30天）。3天前无诱因出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛；2小时前突发右下腹痛，呈持续性锐痛，伴肛门坠胀感，恶心未呕吐。既往体健，否认慢性病史，G1P0（孕1产0），1年前人工流产1次。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。面色苍白，结膜略苍白。心肺（-）。腹平软，右下腹肌紧张，压痛（+）、反跳痛（+），移动性浊音（-）。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道少量褐色分泌物；宫颈举痛（+），后穹窿饱满；子宫前位，稍大，质软；右侧附件区可触及一约4cm×3cm包块，压痛（+）。辅助检查：血β-HCG4800IU/L；超声：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块（4.2cm×3.5cm），盆腔积液（深约2.0cm）。考官满分答案1.初步诊断及诊断依据（1）初步诊断：异位妊娠（右侧输卵管妊娠）破裂？失血性休克早期。（2）诊断依据：①病史：育龄期女性，有停经史（50天）、阴道不规则出血；突发右下腹痛伴肛门坠胀感；1年前人工流产史（异位妊娠高危因素）。②体征：心率增快（105次/分）、血压偏低（90/60mmHg），面色苍白（提示休克早期）；右下腹肌紧张、压痛反跳痛（腹膜刺激征）；妇科检查宫颈举痛（+）、后穹窿饱满，右侧附件区包块伴压痛。③辅助检查：血β-HCG升高（支持妊娠），但宫腔内无孕囊（排除宫内妊娠）；右侧附件区包块、盆腔积液（提示输卵管妊娠破裂出血）。2.鉴别诊断（1）宫内妊娠流产：多有阵发性下腹痛，阴道出血量较多，超声可见宫内孕囊或蜕膜反应，β-HCG水平与孕周相符；本例宫腔无孕囊，且腹痛为持续性锐痛，不符合。（2）急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，无停经史及阴道出血，β-HCG阴性，妇科检查无宫颈举痛；本例有妊娠相关表现，可排除。（3）卵巢黄体破裂：多发生于月经后半周期（无停经史），β-HCG阴性；本例β-HCG升高，可鉴别。（4）卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，无阴道出血及停经史，β-HCG阴性，超声可见卵巢囊肿；本例β-HCG阳性，不支持。3.进一步检查（1）后穹窿穿刺：若抽出不凝血，可确诊腹腔内出血。（2）复查血β-HCG：动态观察其变化（异位妊娠时倍增时间常＞7天）。（3）血常规+血型：评估贫血程度，备血。（4）肝肾功能、凝血功能：为手术做准备。4.治疗原则（1）紧急处理：快速补液（晶体液）纠正休克，备血，监测生命体征（血压、心率、血氧）。（2）手术治疗：首选腹腔镜探查术（若生命体征不稳定，可开腹手术），明确为输卵管妊娠破裂后行患侧输卵管切除术或保守性手术（如输卵管开窗术，需患者有生育要求且对侧输卵管异常时）。（3）术后处理：预防感染（广谱抗生素），监测β-HCG直至正常，指导避孕及下次妊娠前输卵管检查（如输卵管造影）。第三站：体格检查测试项目：腹部触诊（肝脏触诊+压痛、反跳痛检查）。要求：操作规范，体现手法与结果判读。考官满分答案1.肝脏触诊（以单手触诊法为例）（1）患者体位：仰卧位，双腿屈曲，腹部放松；检查者立于患者右侧。（2）手法：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部（脐水平右侧腹直肌外缘），嘱患者做较深腹式呼吸（吸气时腹壁隆起，呼气时腹壁下陷）。（3）触诊步骤：①随患者呼气时，手指压向腹深部；随患者吸气时，手指缓慢向上迎触下移的肝缘。②从脐水平开始，逐渐向上移动，直至肋缘。若未触及，可从髂前上棘水平开始，沿右锁骨中线向上触诊。③触及肝脏后，需描述其大小（右锁骨中线上，肋缘下触诊长度；剑突下至肝下缘的距离）、质地（软/韧/硬）、边缘（整齐/钝/不规则）、表面（光滑/结节）、压痛（有无）。2.压痛及反跳痛检查（1）压痛：用右手示指、中指指端逐渐深压腹部，观察患者有无痛苦表情或诉说疼痛。重点检查麦氏点（右髂前上棘与脐连线中外1/3交点）、胆囊点（右锁骨中线与肋缘交点）、上中腹等部位。（2）反跳痛：触诊到压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感觉疼痛加重或出现痛苦表情，为反跳痛阳性（提示腹膜受激惹）。注意事项：触诊时动作轻柔，避免过度用力；与患者沟通缓解紧张；肝触诊需与腹直肌肌腱、右肾下极等鉴别（肝缘随呼吸移动，且边缘较锐）。第四站：基本操作测试项目：胸腔穿刺术（诊断性穿刺）。要求：操作流程规范，体现无菌观念与并发症预防。考官满分答案1.术前准备（1）患者准备：核对姓名、病史（如有无出血倾向）；签署知情同意书；取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐位者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。（2）物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、弯盘、标本瓶、止血钳、胶布；需氧/厌氧培养管（根据需要）。2.操作步骤（1）定位：①诊断性穿刺：取叩诊实音最明显处，通常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；腋中线第6-7肋间；腋前线第5肋间（避免在第9肋间以下穿刺，防止损伤腹腔脏器）。②标记穿刺点：用甲紫在皮肤上标记。（2）消毒铺巾：①术者戴帽子、口罩，洗手后戴无菌手套。②以穿刺点为中心，用碘伏螺旋形消毒3遍，范围直径≥15cm。③铺无菌洞巾，暴露穿刺点。（3）局部麻醉：①用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺点皮内注射形成皮丘（直径约0.5cm），然后逐层浸润麻醉皮下、肌层至胸膜壁层（回抽无血后注药）。②注射过程中询问患者有无疼痛，调整进针深度。（4）穿刺抽液：①检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（或接三通阀），用止血钳夹闭橡皮管。②左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿麻醉路径），沿下一肋骨上缘（避免损伤肋间血管神经）缓慢进针。当阻力突然消失（突破胸膜壁层）时，停止进针。③助手用止血钳固定穿刺针，术者抽取胸水（诊断性穿刺抽取50-100ml）。若需送检，按顺序注入生化、常规、细菌培养等试管（避免交叉污染）。（5）拔针固定：①抽液完毕，快速拔针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点1-2分钟，胶布固定。②协助患者取舒适体位，整理用物，送检标本。3.注意事项（1）严格无菌操作，防止胸膜腔感染。（2）穿刺过程中密切观察患者反应（如头晕、面色苍白、冷汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、刺激性咳嗽等），若出现“胸膜反应”（迷走神经反射），立即停止操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，吸氧，监测生命体征。（3）诊断性穿刺抽液量不超过500ml（治疗性抽液首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml），避免复张性肺水肿。（4）恶性胸水需留取足够标本（＞100ml）并及时送检（防止细胞自溶）。第五站：辅助检查判读患者，男，68岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时入院。心电图如下（V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴病理性Q波，T波倒置）。考官满分答案1.心电图诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。2.诊断依据：（1）症状：胸骨后压榨性疼痛（典型心肌梗死表现），持续4小时未缓解。（2）心电图特征：①定位：V1-V4导联对应前壁心肌，ST段弓背向上抬高（＞0.1mV）。②动态演变：病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥同导联R波1/4），T波倒置（急性期可表现为高尖，随后倒置加深）。3.鉴别诊断需考虑：（1）不稳定型心绞痛：胸痛持续时间短（＜30分钟），心电图无ST段抬高或仅有ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）阴性。（2）急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关（前倾位缓解），心电图多导联ST段凹面向上抬高，无病理性Q波，心肌酶轻度升高。（3）主动脉夹层：突发撕裂样胸背痛，血压可升高，两侧上肢血压差异＞20mm