儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读(全文)

儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读(全文)儿童严重脓毒症与脓毒性休克是儿科危重症领域的重要挑战，其发病率与死亡率始终居高不下。据全球流行病学数据显示，儿童脓毒症占重症监护病房（PICU）入院患儿的15%-30%，其中严重脓毒症与脓毒性休克的死亡率仍高达10%-30%，且存活患儿中约20%存在长期神经认知或器官功能障碍。近年来，随着对脓毒症病理生理机制的深入理解及多中心临床研究的推进，国际指南（如2020年《拯救脓毒症运动：儿童严重脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》）在早期识别、目标导向治疗及器官功能支持等方面提出了更精准的建议，为临床实践提供了科学依据。一、早期识别与快速评估是改善预后的关键脓毒症的核心病理是宿主对感染的失控反应导致器官功能障碍。儿童因其生理特点（如心率代偿能力强、血压阈值随年龄变化），早期临床表现常不典型，易被忽视。指南强调“时间就是器官”，要求临床医生需在1小时内完成脓毒症的识别与初始评估。识别要点包括：①感染证据：明确或疑似感染灶（如肺炎、腹腔感染、皮肤软组织感染等）；②器官功能障碍：需通过动态监测判断，如乳酸升高（＞2mmol/L）、意识改变（GCS评分下降≥3分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续2小时）、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）或皮肤花斑；③血流动力学异常：低血压（收缩压＜同年龄第5百分位或＜2个标准差）或需血管活性药物维持血压。生物标志物检测可辅助诊断，其中降钙素原（PCT）对细菌感染的鉴别价值较高（推荐级别2C），但需结合临床动态观察；C反应蛋白（CRP）因敏感性高但特异性低，仅作为感染活动度的参考。值得注意的是，新生儿因免疫功能不成熟，感染后PCT、CRP升高可能延迟，需更依赖临床症状（如体温不稳定、喂养困难、呼吸暂停）及血培养结果。二、初始复苏：黄金1小时内的目标导向治疗指南明确“黄金1小时”复苏原则，即怀疑脓毒性休克后，需在1小时内完成液体复苏、抗生素使用及血流动力学支持的初始干预。1.液体复苏：个体化与动态评估结合液体复苏是纠正低血容量、改善组织灌注的基础，但需避免过度补液导致的肺水肿或腹腔高压。初始液体选择等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），首剂推荐20ml/kg，15-30分钟内快速输注（推荐级别1B）。若输注后无反应（血压未恢复、乳酸未下降、尿量未增加），可重复1-2剂（总剂量≤60ml/kg），但需警惕儿童心脏储备有限，快速大量补液可能诱发急性心力衰竭。对于高乳酸血症（＞4mmol/L）或毛细血管再充盈时间延长的患儿，即使血压正常，也需视为“隐性休克”，需积极液体复苏。而对于有基础心脏病（如先天性心脏病）或慢性肾病的患儿，液体量应减半（10ml/kg/次），并密切监测中心静脉压（CVP）或超声下下腔静脉变异度（推荐级别2C）。2.血管活性药物的早期应用若液体复苏后（总液量≥40ml/kg）仍存在低血压或灌注不足（乳酸持续升高、尿量＜0.5ml/kg/h），需立即启动血管活性药物（推荐级别1C）。去甲肾上腺素是首选药物（0.05-2μg/kg/min），其α受体激动作用可有效提升外周阻力，适用于高排低阻型休克（常见于感染性休克早期）。多巴胺（5-20μg/kg/min）因可能增加心律失常风险，仅作为去甲肾上腺素不可及时的替代选择（推荐级别2C）。肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）适用于合并心功能不全的患儿（如心脏指数降低），但需注意其β受体激动可能加重心肌氧耗。血管加压素（0.0001-0.0005U/kg/min）可作为二线药物，与去甲肾上腺素联用可减少后者剂量，降低心律失常风险（推荐级别2B）。所有血管活性药物需通过中心静脉输注，外周静脉输注可能因外渗导致组织坏死。三、抗感染治疗：精准与及时的平衡早期合理使用抗生素是降低死亡率的关键。指南强调“抗生素延迟1小时，死亡率增加7.6%”，要求在识别脓毒症后1小时内（理想30分钟）给予首剂抗生素（推荐级别1B）。1.经验性治疗的选择抗生素需覆盖所有可能的病原体，需结合患儿年龄、感染部位及当地耐药谱。例如：①新生儿（＜28天）：常见B族链球菌、大肠杆菌、李斯特菌，首选氨苄西林+三代头孢（如头孢噻肟）；②婴幼儿（1月-5岁）：社区获得性感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，可选择广谱青霉素（如阿莫西林克拉维酸钾）或头孢曲松；③院内感染或免疫抑制患儿：需覆盖耐药菌（如MRSA、CRE），推荐万古霉素+抗假单胞菌头孢（如头孢他啶）或碳青霉烯类（如美罗培南）。2.目标治疗与降阶梯策略在经验性治疗的同时，需留取至少2套血培养（一套经外周静脉，一套经中心静脉导管），并根据感染灶留取痰、尿、脑脊液等标本。若48-72小时后病原学明确（如血培养阳性），需调整为窄谱抗生素（推荐级别1B）；若初始治疗无效（临床症状无改善、炎症指标持续升高），需重新评估感染灶（如超声或CT排查脓肿），并考虑耐药菌或非典型病原体（如真菌、病毒）可能，必要时加用抗真菌药物（如卡泊芬净）或抗病毒药物（如更昔洛韦）。3.疗程与停药时机一般细菌感染疗程为7-10天，若为复杂感染（如骨髓炎、心内膜炎）或免疫抑制患儿，疗程可延长至14-21天。当临床症状显著改善（体温正常＞24小时、血流动力学稳定、炎症指标下降＞80%），可考虑序贯口服抗生素（推荐级别2B）。四、器官功能支持：多维度的个体化管理脓毒症常导致多器官功能障碍（MODS），需针对不同器官制定支持策略。1.呼吸支持低氧血症是脓毒症常见表现，目标是维持血氧饱和度（SpO2）92%-95%（避免过度氧疗）。对于轻度呼吸窘迫患儿，可予鼻导管或面罩吸氧；若出现呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜300mmHg）或呼吸做功增加（如鼻翼扇动、三凹征），需尽早无创通气（NIV）。NIV失败（1小时内PaCO2无下降或SpO2＜90%）或意识障碍者，需气管插管机械通气。机械通气策略需遵循“肺保护”原则：潮气量6-8ml/kg（预测体重），平台压＜28cmH2O，呼气末正压（PEEP）根据氧合需求调整（推荐级别1B）。对于严重ARDS（PaO2/FiO2＜100mmHg），可考虑俯卧位通气（每日12-16小时）或高频振荡通气（HFOV）（推荐级别2C）。2.肾脏支持脓毒症相关急性肾损伤（AKI）发生率约30%-50%，关键是维持肾灌注（平均动脉压≥同年龄第5百分位）。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂），若需使用利尿剂（如呋塞米），需在容量充足的前提下小剂量应用（0.5-1mg/kg）。当出现少尿（＜0.3ml/kg/h持续24小时）、严重高钾血症（＞6.5mmol/L）或代谢性酸中毒（pH＜7.15）时，需启动肾脏替代治疗（RRT）。儿童首选持续肾脏替代治疗（CRRT），因其血流动力学更稳定，剂量推荐20-35ml/kg/h（推荐级别2B）。3.代谢与营养管理高血糖（血糖＞10mmol/L）与脓毒症死亡率相关，需通过胰岛素输注控制（目标7.8-10mmol/L），但需避免低血糖（＜3.9mmol/L）（推荐级别1B）。营养支持应在血流动力学稳定后尽早启动，首选肠内营养（EN），初始给予5-10ml/h，逐步增加至目标量（100-120kcal/kg/d）。若肠内营养不耐受（胃潴留＞50%目标量），可联合肠外营养（PN），但需限制葡萄糖输注速率（＜5mg/kg/min）以减少代谢并发症。4.免疫调节治疗的争议与进展皮质类固醇的应用仍存在争议。指南推荐仅在液体复苏联合血管活性药物仍无法维持血压（儿茶酚胺依赖）时，予氢化可的松（2-3mg/kg/d，分3-4次），疗程不超过7天（推荐级别2C）。不推荐常规使用免疫球蛋白或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）（推荐级别1B）。五、特殊人群的管理要点1.新生儿脓毒症新生儿因免疫功能不成熟、血脑屏障薄弱，感染易扩散至中枢神经系统。需常规行腰椎穿刺（除非存在禁忌），脑脊液检查需包括细胞计数、生化及培养。抗生素选择需覆盖革兰阴性菌（如大肠杆菌）和革兰阳性菌（如B族链球菌），首剂可予氨苄西林（50mg/kg）+头孢噻肟（50mg/kg），每12小时1次（根据日龄调整剂量）。2.免疫抑制患儿接受化疗、造血干细胞移植或长期使用激素的患儿，感染病原体更复杂（如真菌、病毒、非典型分枝杆菌）。需尽早行真菌（1,3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖）及病毒（CMV、EBVPCR）检测，经验性治疗需覆盖耐药菌及真菌（如万古霉素+美罗培南+卡泊芬净）。3.先天性心脏病患儿此类患儿因心功能储备差，液体复苏需更谨慎（首剂10ml/kg），避免容量过载诱发急性肺水肿。血管活性药物首选去甲肾上腺素，需监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2），目标＞70%（通过增加心输出量或降低氧耗实现）。六、预后评估与长期随访脓毒症患儿的预后与早期干预、器官功能障碍数量及严重程度密切相关。序贯器官衰竭评分（pSOFA）可动态评估病情：评分每增加1分，死亡率增加10%-15%。出院后需进行长期随访，重点关注神经认知发育