耳鼻喉科常见症状诊断指南

耳鼻喉科常见症状诊断指南耳鼻喉科疾病涉及耳、鼻、咽、喉等多个解剖区域，其症状表现多样且常相互关联。临床中，患者主诉多集中于耳痛、听力下降、耳鸣、鼻塞、鼻出血、咽痛、声音嘶哑及眩晕等。准确识别这些症状的病因并进行针对性诊断，需结合详细病史采集、专科检查及必要的辅助手段。以下从常见症状出发，系统阐述其诊断思路与要点。一、耳痛耳痛是耳部疾病最常见的主诉之一，可由外耳、中耳病变直接刺激神经引起，也可能为邻近器官疾病的牵涉痛。1.外耳源性耳痛-外耳道炎：多因挖耳、耳道进水或免疫力下降诱发，表现为耳内灼热感渐转为持续性胀痛，牵拉耳廓或按压耳屏时疼痛加剧。检查可见外耳道皮肤充血、肿胀，严重时可见渗液或脱屑，部分患者伴耳周淋巴结肿大。-外耳道疖肿：为外耳道毛囊或皮脂腺的急性化脓性炎症，疼痛剧烈且定位明确，疖肿成熟后可见局部隆起，顶部有黄白色脓点。若疖肿位于外耳道前壁，可伴张口受限；后壁感染可能波及耳后，与急性乳突炎鉴别需通过颞骨CT（后者可见乳突气房模糊）。-大疱性鼓膜炎：多由病毒感染（如流感病毒）引起，常继发于上呼吸道感染。耳痛呈针刺样或胀痛，可伴耳闷、听力轻度下降。检查可见鼓膜表面或外耳道深部有单个或多个紫红色血疱，血疱破裂后可见少量血性分泌物，无鼓膜穿孔。2.中耳源性耳痛-急性化脓性中耳炎：常见于儿童，多因上呼吸道感染通过咽鼓管逆行感染。初期耳痛剧烈，呈搏动性跳痛，可放射至同侧颞部或牙齿，伴发热、耳闷。鼓膜未穿孔时，可见鼓膜充血膨隆；穿孔后耳痛减轻，耳道出现脓性分泌物。血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，耳内镜可见鼓膜充血或穿孔。-急性乳突炎：为急性中耳炎的并发症，耳痛持续加重，耳后乳突区红肿压痛，耳廓向前外方移位。颞骨CT显示乳突气房密度增高、间隔模糊或破坏。3.牵涉性耳痛来自耳周或远隔器官的神经反射，如牙髓炎、颞下颌关节紊乱、扁桃体炎等。疼痛多为钝痛或隐痛，无耳廓牵拉痛或鼓膜异常，需结合口腔、咽喉检查及影像学（如曲面断层片、喉镜）鉴别。诊断要点：重点询问耳痛性质（刺痛、胀痛、跳痛）、持续时间、诱因（挖耳、感冒、进水）及伴随症状（发热、听力下降、张口困难）。专科检查需观察外耳道皮肤、鼓膜形态，触诊耳周淋巴结及乳突区。必要时行血常规、颞骨CT或病毒学检测。二、听力下降听力下降是耳科核心症状之一，按病变部位分为传导性、感音神经性及混合性三类。1.传导性听力下降病变位于外耳或中耳，阻碍声波传导。常见病因包括：-耵聍栓塞：外耳道内耵聍积聚成团，完全阻塞时出现耳闷、听力骤降，耳镜检查可见棕褐色团块，触之较硬或质软。-分泌性中耳炎：多因咽鼓管功能障碍（如鼻炎、腺样体肥大）导致中耳积液。听力呈传导性下降，伴耳闷、自听增强，耳镜下鼓膜内陷、呈琥珀色或可见液平，声导抗显示B型或C型曲线。-鼓膜穿孔：多由外伤（如掌击耳部）或中耳炎引起，听力下降程度与穿孔大小相关，耳镜可见鼓膜紧张部或松弛部穿孔，边缘充血或有分泌物。2.感音神经性听力下降病变位于内耳、听神经或听觉中枢。常见类型：-突发性耳聋：72小时内听力突然下降，多为单侧，可伴耳鸣、眩晕。纯音测听显示感音神经性聋（多为中重度），需排除听神经瘤（通过内听道MRI）。-噪声性聋：长期暴露于85dB以上噪声环境，表现为渐进性高频听力下降，早期以4000Hz听阈升高为特征，患者常诉“能听到声音但听不清内容”。-药物性聋：有耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、顺铂）使用史，听力下降多为双侧、对称，可伴持续性高音调耳鸣，耳声发射（OAE）及听性脑干反应（ABR）异常。-老年性聋：随年龄增长发生的退行性病变，表现为双侧对称性听力下降，以高频为主，言语识别率降低明显。3.混合性听力下降同时存在传导性与感音神经性病变，如慢性化脓性中耳炎长期未控制，既因鼓膜穿孔、听骨链破坏导致传导障碍，又因长期炎症损伤内耳毛细胞引起感音性聋。诊断要点：详细询问听力下降起病方式（突发/渐进）、侧别（单侧/双侧）、诱因（噪声、用药、外伤）及伴随症状（耳鸣、眩晕）。纯音测听可明确听力损失类型及程度，声导抗评估中耳功能，OAE及ABR检测耳蜗及听神经功能，必要时行影像学（CT/MRI）排除占位性病变。三、耳鸣耳鸣是患者主观感受到的耳内或颅内声响，无外界声源刺激，可分为主观性（仅患者感知）与客观性（检查者可闻及）两类。1.主观性耳鸣占比95%以上，常见病因：-内耳病变：如突发性耳聋、梅尼埃病、噪声性聋，多为高音调耳鸣（如蝉鸣），常与听力下降伴随出现。-听神经病变：听神经瘤早期可出现单侧持续性耳鸣，随肿瘤增大逐渐出现听力下降、眩晕，MRI可见内听道占位。-精神心理因素：焦虑、抑郁患者可出现双侧耳鸣，程度与情绪波动相关，无听力异常。2.客观性耳鸣较少见，多由血管或肌肉异常引起：-血管性耳鸣：为与心跳同步的搏动性耳鸣，可因颈静脉球体瘤（耳镜下可见鼓膜后红色肿物）、动静脉畸形（血管杂音听诊阳性）或高血压（血压控制后耳鸣减轻）导致，CTA或MRA可明确血管异常。-肌源性耳鸣：腭肌阵挛或镫骨肌痉挛引起，表现为规律的咔嗒声，多与吞咽或眨眼相关，喉镜或肌电图可观察肌肉异常收缩。诊断要点：需详细记录耳鸣性质（音调、节律）、持续时间、与体位/睡眠的关系及伴随症状（听力下降、眩晕）。耳镜检查排除外耳病变，纯音测听评估听力，影像学（MRI）排除听神经瘤，必要时行血管超声或肌电图。同时关注患者心理状态，避免漏诊心因性耳鸣。四、鼻塞鼻塞是鼻腔通气障碍的表现，可由结构性、炎症性或占位性病变引起。1.结构性鼻塞-鼻中隔偏曲：多为先天性或外伤后畸形，表现为单侧或双侧持续性鼻塞，偏曲部位黏膜易受刺激出现干燥、出血。鼻内镜可见鼻中隔向一侧或双侧偏曲，对侧下鼻甲代偿性肥大。-鼻甲肥大：慢性炎症刺激下鼻甲黏膜增生肥厚，或骨性增生（需CT鉴别），表现为持续性鼻塞，对减充血剂（如羟甲唑啉）反应差（肥厚性鼻炎）或反应良好（单纯性鼻炎）。2.炎症性鼻塞-变应性鼻炎：接触过敏原（如花粉、尘螨）后发作，伴阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒，鼻黏膜苍白水肿，过敏原检测IgE阳性。-急性鼻炎：即“感冒”，初期鼻内干燥灼热，渐出现鼻塞、流清涕，后期转为黏脓涕，鼻黏膜充血肿胀，病程约7-10天。3.占位性鼻塞-鼻息肉：多继发于慢性鼻窦炎，表现为渐进性鼻塞，可伴嗅觉减退、流脓涕。鼻内镜可见鼻腔内半透明荔枝样新生物，CT显示鼻窦密度增高、黏膜增厚。-鼻腔恶性肿瘤：多见于中老年人，鼻塞呈进行性加重，伴血性分泌物、恶臭，肿瘤侵犯周围组织可出现面部麻木、复视。鼻内镜下可见新生物表面溃烂，活检可明确病理。诊断要点：询问鼻塞性质（间歇性、持续性、交替性）、诱因（过敏、感冒）及伴随症状（流涕、嗅觉减退）。鼻内镜检查观察鼻甲形态、鼻中隔偏曲程度及鼻腔新生物，过敏原检测辅助诊断变应性鼻炎，鼻窦CT评估鼻窦及鼻腔结构，必要时活检排除肿瘤。五、鼻出血（鼻衄）鼻出血是耳鼻喉科常见急症，可由局部或全身因素引起，需快速评估出血量并明确出血点。1.局部因素-鼻黏膜干燥：多见于秋冬季节或长期处于空调环境，黎氏区（鼻中隔前下部）黏膜菲薄、血管丰富，易因挖鼻或用力擤鼻破裂出血，量少可自止，可见黏膜糜烂或结痂。-鼻腔肿瘤：良性肿瘤（如鼻咽血管纤维瘤）多见于青年男性，表现为反复大量出血；恶性肿瘤（如鼻咽癌）多为回吸性血涕，伴鼻塞、颈部淋巴结肿大。-创伤：包括医源性（如鼻腔术后）、外伤性（如鼻骨骨折）出血，多有明确外伤史，出血量与损伤程度相关。2.全身因素-高血压：老年人常见，多为后鼻孔出血（鼻-鼻咽静脉丛破裂），血压控制后出血易反复，需监测血压并联合心内科治疗。-血液系统疾病：如白血病、血小板减少性紫癜，表现为反复鼻出血、皮肤瘀斑，血常规提示血小板减少或白细胞异常，凝血功能障碍。诊断要点：首先评估生命体征（血压、心率），判断出血量（少量：涕中带血；中量：需填塞；大量：失血性休克）。前鼻镜或鼻内镜检查寻找出血点（前鼻孔多为黎氏区，后鼻孔需经鼻内镜观察下鼻道后端或嗅裂）。实验室检查包括血常规、凝血功能，必要时行鼻窦CT或血管造影（DSA）明确血管异常。六、咽痛咽痛为咽部疾病的核心症状，可由感染、免疫或神经病变引起。1.感染性咽痛-急性扁桃体炎：乙型溶血性链球菌感染为主，表现为剧烈咽痛，吞咽时加重，可放射至耳部，伴高热、畏寒。检查可见扁桃体充血肿大，表面有黄白色脓点或伪膜（易拭去，不出血），血常规白细胞及中性粒细胞升高。-扁桃体周围脓肿：为急性扁桃体炎的并发症，单侧咽痛加剧，伴张口困难、言语含糊（“含橄榄音”）。患侧软腭及腭舌弓红肿隆起，扁桃体被推向内下方，穿刺可抽出脓液。-急性咽炎：病毒（如柯萨奇病毒）或细菌感染，咽痛较扁桃体炎轻，多为灼热感，伴咽干、咳嗽。咽部黏膜充血，咽后壁淋巴滤泡增生。2.非感染性咽痛-反流性咽喉炎：胃内容物反流刺激咽喉，表现为咽部异物感、灼痛，伴反酸、烧心，喉镜可见杓区黏膜充血、水肿，24小时食管pH监测阳性。-茎突过长综合征：茎突过长（＞3cm）或形态异常刺激周围神经，表现为单侧咽痛或咽异物感，吞咽或转头时加重，茎突CT三维重建可明确诊断。诊断要点：询问咽痛性质（刺痛、灼痛、吞咽痛）、持续时间及伴随症状（发热、吞咽困难、反酸）。咽部检查观察扁桃体大小、表面分泌物及周围组织肿胀，喉镜排除会厌炎（危及生命，表现为剧烈咽痛伴呼吸困难）。血常规及咽拭子培养明确感染类型，必要时行茎突CT或24小时食管pH监测。七、声音嘶哑声音嘶哑是喉部疾病的典型表现，与声带振动异常相关。1.喉炎性疾病-急性喉炎：多因用声过度或上感后病毒感染，表现为声音粗糙、嘶哑，可伴咳嗽、喉痛。喉镜可见声带充血肿胀，闭合不全。-慢性喉炎：长期用声过度（如教师、歌手）或反复急性喉炎发作，表现为持续性声嘶，喉镜可见声带慢性充血、黏膜肥厚，或伴声带小结（双侧声带前中1/3交界处对称性小结节）。2.喉良性增生性病变-声带息肉：单侧声带边缘带蒂或广基的半透明肿物，多因长期用声不当引起，声嘶程度与息肉大小相关，喉镜下可见息肉表面光滑，随呼吸活动。3.喉神经损伤-喉返神经麻痹：单侧麻痹表现为声音嘶哑、易疲劳；双侧麻痹可致呼吸困难。常见病因包括甲状腺手术损伤、肺癌纵隔淋巴结转移压迫，喉镜可见患侧声带固定于旁中位，颈部超声或胸部CT可明确原发病。4.喉恶性肿瘤-喉癌：多见于吸烟男性，声门型喉癌早期即出现声嘶，呈进行性加重；声门上型或声门下型早期症状隐匿，晚期可伴咽痛、呼吸困难。喉镜可见菜花样或溃疡型新生物，活检病理可确诊。诊断要点：重点询问声嘶起病方式（突发/渐进）、持续时间、用声习惯及吸烟史。喉镜检查（电子喉镜或频闪喉镜）观察声带形态、运动及闭合情况，必要时行颈部CT评估肿瘤侵犯范围，活检是确诊恶性病变的金标准。八、眩晕眩晕是空间定位障碍的主观感受，耳鼻喉科以周围性眩晕为主（占70%），需与中枢性眩晕鉴别。1.周围性眩晕-良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：耳石脱落至半规管引起，表现为头位变化（如起床、翻身）时突发短暂眩晕（＜1分钟），伴眼震，Dix-Hallpike试验或滚转试验阳性，无听力下降。-梅尼埃病：膜迷路积水所致，反复发作眩晕（20分钟至数小时），伴耳鸣、耳闷及波动性听力下降（早期低频为主），甘油试验阳性（口服甘油后听力改善）。-前庭神经炎：病毒感染（如流感）后突发持续性眩晕（数天至数周），无听力下降，前庭功能检查显示单侧前庭功能减退。2.中枢性眩晕由小脑、脑干病变引起，眩晕持