耳鼻喉科急性扁桃体炎处理指南

耳鼻喉科急性扁桃体炎处理指南急性扁桃体炎是耳鼻喉科常见的急性上呼吸道感染性疾病，主要累及腭扁桃体，好发于儿童及青少年，春秋季发病率较高。本病多因病原体感染引起，常见致病菌为A组β-溶血性链球菌，其次为葡萄球菌、肺炎链球菌等；病毒感染以鼻病毒、腺病毒、EB病毒多见。临床表现以剧烈咽痛、吞咽困难、发热为特征，若治疗不及时可能引发局部或全身并发症，需规范诊疗以改善预后。一、临床表现与评估（一）症状特征患者多急性起病，首发症状为咽痛，程度剧烈，可放射至耳部，吞咽时加重，婴幼儿可因疼痛拒食、流涎。伴随症状包括：①全身症状：畏寒、高热（体温可达39-40℃）、头痛、乏力、食欲减退，儿童可出现高热惊厥；②局部症状：因扁桃体肿大压迫可致呼吸不畅（尤其儿童）、言语含糊；部分患者伴下颌角淋巴结肿大及压痛。（二）体征检查1.咽部检查：可见腭扁桃体充血、肿胀，表面覆盖黄白色脓点或片状渗出物，渗出物易拭去且不遗留出血创面（与咽白喉的伪膜不易剥离相鉴别）。重症者扁桃体可显著肿大，甚至两侧扁桃体接近中线形成“接吻征”。2.颈部检查：下颌角淋巴结肿大，触痛明显；部分患者因炎症扩散出现颈部活动受限。3.全身检查：需关注体温、精神状态及脱水体征（如皮肤弹性差、尿量减少），儿童需检查外耳道（排除中耳炎）及肺部（排除下呼吸道感染）。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史采集：重点询问咽痛起病时间、程度、放射部位，是否伴发热及热型（持续性或间歇性），近期有无受凉、劳累或接触呼吸道感染患者史，既往扁桃体炎发作频率（如近1年发作≥7次需警惕慢性扁桃体炎急性发作）。2.辅助检查：-血常规：细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）显著增高；病毒感染时白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高。-病原学检测：咽拭子链球菌快速抗原检测（RADT）敏感性约90%，特异性>95%，阳性可确诊链球菌感染；咽拭子培养可明确致病菌并指导药敏试验。-其他：怀疑EB病毒感染时检测异嗜性抗体或EB病毒DNA；怀疑风湿热等并发症时检测抗链球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）。（二）鉴别诊断1.咽白喉：由白喉杆菌引起，伪膜呈灰白色，边缘整齐，不易拭去，强行剥离易出血；患者中毒症状重（面色苍白、精神萎靡），咽拭子涂片可见白喉杆菌。2.樊尚咽峡炎（溃疡膜性咽峡炎）：单侧扁桃体溃疡，表面覆盖灰黄色伪膜，易拭去，溃疡底部有肉芽组织；咽拭子涂片可见梭形杆菌及螺旋体。3.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起，扁桃体充血肿胀，表面有伪膜，伴全身淋巴结肿大、肝脾肿大；血常规可见异型淋巴细胞>10%，EB病毒抗体阳性。三、治疗原则与具体措施（一）一般治疗1.休息与隔离：患者需卧床休息，避免劳累；因具有传染性（尤其链球菌感染），应佩戴口罩，避免接触儿童及免疫力低下者。2.饮食管理：选择温凉流质或半流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、过热或坚硬食物刺激咽部；鼓励多饮水（每日1500-2000ml），维持水、电解质平衡，脱水明显者需静脉补液（如0.9%氯化钠注射液500-1000ml）。3.局部护理：使用含漱液（如复方氯己定含漱液，每次10-15ml，每日3-4次）清洁口腔，减轻局部炎症；含服润喉片（如西地碘含片，每次1片，每日3-5次）缓解咽痛。（二）药物治疗1.抗生素治疗：为细菌感染的核心治疗，需早期、足量、足疗程应用。-首选药物：青霉素类（如青霉素G，成人800万-1200万U/d，分2-3次静脉滴注；儿童20万-40万U/(kg·d)，分2-4次），对A组链球菌敏感率>90%。-过敏替代方案：对青霉素过敏者，可选用第一代头孢菌素（如头孢唑林，成人2-4g/d，分2-3次静脉滴注）或大环内酯类（如阿奇霉素，成人0.5g/d，儿童10mg/(kg·d)，顿服）；需注意大环内酯类耐药率较高（部分地区链球菌耐药率>30%），重症感染建议根据药敏调整。-疗程：链球菌感染需持续用药10天，以彻底清除病原体，降低风湿热等并发症风险；中途停药易导致复发或细菌耐药。2.糖皮质激素：仅用于重症患者（如高热持续48小时不退、扁桃体显著肿大致呼吸困难、中毒症状明显），需严格掌握指征。常用地塞米松（成人5-10mg/d，儿童0.2-0.4mg/(kg·d)）静脉滴注，疗程不超过3天；或泼尼松（成人30mg/d，儿童1mg/(kg·d)）口服，连用2-3天。需注意避免长期使用，以防免疫抑制。3.对症治疗：-退热止痛：体温>38.5℃或咽痛影响进食时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/(kg·d)）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/(kg·次)），每6-8小时1次，24小时不超过4次。儿童禁用阿司匹林（易诱发Reye综合征）。-雾化吸入：咽痛剧烈者可予布地奈德混悬液（1mg/次）联合生理盐水（2ml）雾化吸入，每日2次，减轻局部黏膜水肿。（三）手术治疗1.手术指征：-反复急性发作（近1年发作≥7次，或近2年每年≥5次，或近3年每年≥3次）；-并发扁桃体周围脓肿（需炎症控制2-4周后手术，或脓肿期行“脓肿扁桃体切除术”）；-扁桃体过度肥大，导致睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、吞咽困难或言语障碍；-怀疑扁桃体恶性变（如单侧扁桃体迅速肿大、表面溃疡）；-作为病灶引发全身并发症（如风湿性关节炎、急性肾炎、风湿热）。2.手术时机：急性炎症期原则上不手术（易出血、感染扩散），需待炎症控制2-4周后进行；若并发扁桃体周围脓肿，经穿刺抽脓或切开引流后仍反复感染，可在脓肿形成4-6天后行脓肿扁桃体切除术（此时扁桃体被膜与周围组织分离较易，出血风险可控）。3.术后管理：-止血：术后6小时内禁食，6小时后可进冷流质（如冰牛奶），24小时后改温凉半流质；密切观察口吐物及痰液颜色，若出现频繁吞咽动作或吐鲜血，提示活动性出血，需立即压迫止血或缝合。-抗感染：术后常规使用抗生素3-5天（如头孢呋辛1.5g，每日2次静脉滴注），预防创面感染。-疼痛管理：术后24-72小时疼痛最明显，可予对乙酰氨基酚或布洛芬口服，必要时使用阿片类药物（如曲马多，成人50-100mg/次），但需避免影响呼吸。四、并发症识别与处理（一）局部并发症1.扁桃体周围脓肿：多发生于单侧，表现为咽痛加剧、吞咽时向同侧耳部放射，伴张口受限、言语含糊（“含橄榄音”）。检查可见患侧软腭红肿膨隆，腭垂偏向对侧。治疗：①穿刺抽脓：于膨隆最明显处（多位于腭舌弓上1/3与软腭交界处）进针，深度不超过1cm，抽出脓液可明确诊断；②切开引流：沿穿刺点做2-3cm纵行切口，钝性分离至脓腔，放置引流条，每日换药至无脓液；③脓肿消退后2-4周行扁桃体切除术，预防复发。2.咽旁脓肿：炎症扩散至咽旁间隙，表现为颈部肿胀、疼痛，伴高热、寒战，严重者出现喉水肿致呼吸困难。颈部CT可见咽旁间隙低密度影，边界不清。治疗需联合耳鼻喉科与普外科，经颈侧切开引流，同时静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g，每8小时1次）。（二）全身并发症1.风湿热：多发生于链球菌感染后2-4周，表现为游走性关节痛、心脏炎（心悸、心前区疼痛）、皮下结节等。需使用长效青霉素（苄星青霉素120万U，每月1次肌内注射）预防复发，疗程至少5年（儿童至18岁）。2.急性肾小球肾炎：链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压。需肾内科会诊，限制钠盐摄入，使用利尿剂（如呋塞米20-40mg/d）及ACEI类药物（如卡托普利12.5-25mg，每日3次）控制血压，必要时行血液净化治疗。五、预防与健康指导（一）日常预防1.增强免疫力：均衡饮食（补充维生素C、锌）、规律作息（保证7-8小时睡眠）、适度运动（每周3-5次，每次30分钟有氧运动），儿童可接种肺炎链球菌疫苗（如13价多糖结合疫苗）。2.避免诱因：戒烟限酒，减少辛辣、过烫食物刺激；秋冬季节注意保暖，避免受凉；保持室内湿度（40%-60%），干燥环境可使用加湿器。3.切断传播途径：急性期患者需佩戴口罩，不共用餐具、水杯；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮挡，接触分泌物后及时洗手（用肥皂或含酒精的洗手液）。（二）高危人群管理1.儿童：因扁桃体免疫功能活跃，易反复感染，家长需注意观察（如夜间打鼾、张口呼吸提示扁桃体肥大），每年发作≥5次建议耳鼻喉科评估手术指征。2.免疫力低下者（如糖尿病、肿瘤患者）：需积极控制原发病，急性感染时尽早使用抗生素（可联合免疫增强剂如胸腺肽1.6