耳鼻喉科中耳炎治疗指南

耳鼻喉科中耳炎治疗指南中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，主要累及中耳（包括鼓室、咽鼓管、乳突气房等结构），可分为急性中耳炎、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎及特殊类型中耳炎（如结核性中耳炎、真菌性中耳炎）等不同类型。其发病与感染、咽鼓管功能障碍、免疫异常等因素密切相关，临床表现以耳痛、耳闷、听力下降、耳流脓为核心症状，部分患者可伴随发热、头痛等全身表现。规范的诊疗需结合病因分析、临床分型及病情严重程度，采取个体化综合治疗策略。一、诊断与评估中耳炎的准确诊断依赖详细病史采集、专科检查及辅助检查。病史需重点关注症状持续时间（急性病程通常＜3周，慢性＞3个月）、耳痛性质（急性多为剧烈跳痛，慢性多为钝痛或无明显疼痛）、耳流脓特点（急性多为黏液性，慢性可呈脓性、血性或带有臭味）、听力下降程度（传导性为主，重度病变可合并感音神经性聋），以及是否存在上呼吸道感染、过敏、腺样体肥大等诱因。专科检查中，耳镜检查为核心：急性中耳炎可见鼓膜充血、膨隆，标志不清；分泌性中耳炎表现为鼓膜内陷、光锥缩短或消失，透过鼓膜可见液平或气泡；慢性化脓性中耳炎单纯型可见鼓膜紧张部中央性穿孔，骨疡型或胆脂瘤型多为边缘性或松弛部穿孔，鼓室内可见肉芽或胆脂瘤上皮。听力检查首选纯音测听，可明确听力损失类型（传导性或混合性）及程度；声导抗检测对分泌性中耳炎诊断具有重要价值，典型表现为B型（平坦型）或C型（负压型）曲线。影像学检查以颞骨CT为主，适用于怀疑有胆脂瘤、骨破坏或颅内并发症者，可清晰显示乳突气房密度增高、骨质破坏范围及听小骨受累情况。二、治疗原则与具体措施（一）急性中耳炎急性中耳炎多由细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）或病毒感染引发，治疗核心为控制感染、改善咽鼓管功能、预防并发症。1.药物治疗：细菌感染明确或症状较重（如高热、剧烈耳痛）时，需尽早使用抗生素。首选口服阿莫西林（儿童50-80mg/kg/d，成人500-1000mg/次，3次/日），过敏者可选用头孢类（如头孢呋辛）或大环内酯类（如阿奇霉素），疗程7-10天（儿童可缩短至5-7天）。耳痛明显者可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬，成人400mg/次，每6-8小时1次，最大剂量1200mg/日）。局部用药需待鼓膜穿孔后使用，以3%过氧化氢溶液清洁外耳道及鼓室脓液，再用0.3%氧氟沙星滴耳液（成人6-10滴/次，儿童酌减，患耳向上保持5-10分钟），避免使用粉剂以免堵塞引流。2.改善咽鼓管功能：鼻腔局部使用减充血剂（如0.5%-1%麻黄碱滴鼻液，3次/日，连续使用不超过7天）或鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷雾剂，1喷/侧，1次/日），可减轻咽鼓管咽口黏膜肿胀，促进中耳通气引流。3.手术干预：若经规范药物治疗48-72小时症状无缓解（如持续高热、耳痛加剧、鼓膜膨隆明显），需行鼓膜切开术，切开位置选择鼓膜前下象限，以利脓液引流。（二）分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳积液及听力下降为特征，治疗需针对病因（如咽鼓管功能障碍、腺样体肥大、过敏）及改善中耳通气引流。1.病因治疗：腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎的常见诱因，若腺样体堵塞后鼻孔＞70%且药物治疗无效（观察3个月以上），需行腺样体切除术。过敏性因素者需避免接触过敏原，口服抗组胺药（如氯雷他定，成人10mg/次，1次/日）联合鼻用激素（如氟替卡松鼻喷雾剂，2喷/侧，1次/日），疗程4-8周。2.改善中耳通气：咽鼓管吹张术（如捏鼻鼓气法、波氏球法）可作为辅助治疗，每周2-3次，连续4-6周。对于顽固陛积液，可行鼓膜穿刺术（在鼓膜前下象限穿刺抽液，必要时注入地塞米松5mg）或鼓膜置管术（选用T型通气管，留置时间6-12个月），以维持中耳通气。3.药物治疗：急性期可短期使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，成人0.625g/次，3次/日，疗程7天），黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂，成人50滴/次，3次/日）可促进积液排出。（三）慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型三型，治疗策略差异显著。1.单纯型：以耳间断流脓、鼓膜紧张部中央性穿孔为特点，治疗以局部用药为主。流脓期用3%过氧化氢清洗后，予0.3%氧氟沙星滴耳液，每日3次；干耳3个月后可行鼓膜修补术（首选颞肌筋膜移植），以恢复听力并预防复发。2.骨疡型：常伴鼓室肉芽或息肉，局部用药效果差，需在显微镜下清除肉芽（可用硝酸银烧灼或圈套器切除），若合并听骨链破坏，需行鼓室成形术（同期或分期进行），重建听力结构。3.胆脂瘤型：为最危险类型，胆脂瘤上皮堆积可破坏周围骨质，引发颅内外并发症（如耳后骨膜下脓肿、脑膜炎），确诊后需尽早手术。手术目的为彻底清除胆脂瘤（开放或闭合式乳突根治术）、保留或重建听力（根据听骨链破坏情况选择自体骨或人工听小骨植入），术后需定期随访（每6-12个月复查耳镜及颞骨CT）。三、并发症处理中耳炎若未及时治疗，可能引发多种并发症，需早期识别并紧急处理。1.颅内并发症（如脑膜炎、脑脓肿）：表现为高热、剧烈头痛、呕吐、意识障碍，需立即静脉使用广谱抗生素（如头孢曲松2g/次，每12小时1次），联合甘露醇（1-2g/kg，每6-8小时1次）降低颅内压，并尽快行乳突根治术清除病灶。2.颅外并发症（如耳后骨膜下脓肿）：可见耳后红肿、压痛，波动感明显时需切开引流，同时加强抗感染治疗（如哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，每8小时1次），待感染控制后行乳突手术。3.面神经麻痹：多因炎症或胆脂瘤侵犯面神经管所致，需尽早行面神经减压术（清除压迫因素，切开面神经鞘膜），并使用激素（地塞米松10mg/日，静脉滴注，疗程7-10天）及神经营养药物（甲钴胺0.5mg/次，3次/日）。四、随访与长期管理中耳炎治疗后需建立规范随访体系，以评估疗效、预防复发。急性中耳炎患者需在治疗后1周复查耳镜及听力，确认感染控制及鼓膜恢复情况；分泌性中耳炎置管术后每3个月复查，观察通气管位置及中耳积液情况，通气管脱落或移位时需重新置管；慢性化脓性中耳炎术后患者每6个月复查耳镜、听力及颞骨CT，监测术腔上皮化及胆脂瘤复发（胆脂瘤术后复发率约5%-10%，需终身随访）。五、预防建议1.控制上呼吸道感染：增强体质，避免感冒，儿童可接种肺炎链球菌疫苗（如13价肺炎球菌结合疫苗），减少急性中耳炎诱发因素。2.改善咽鼓管功能：正确擤鼻（单侧轻柔按压），避免用力回吸鼻涕；婴儿喂养时保持头高位，防止奶液反流至咽鼓管。3.避免耳内进水：游泳或洗头时可佩戴耳塞，耳内进水后及时用干净棉签轻拭外耳道，鼓膜穿孔者禁止跳水或潜水。4.积极治疗相关疾病：过敏性鼻炎患