耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南

耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南耳鼻咽喉科疾病种类繁多，涉及耳、鼻、咽、喉及相关头颈区域，其诊疗需求呈现明显的层级性。分级诊疗制度通过明确基层医疗卫生机构（以下简称“基层”）与二级及以上医院（以下简称“上级医院”）的职责分工，可实现医疗资源的合理配置，提升整体诊疗效率。以下围绕耳鼻咽喉科常见疾病，从基层诊疗要点、转诊指征、上级医院诊疗规范及下转标准等方面展开具体说明。一、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症，以鼻塞、流涕为主要症状，可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。基层诊疗需重点关注症状评估与初步干预。基层诊疗要点：接诊时需详细询问病史（病程、症状特点、诱因如受凉或接触刺激性气体等），观察鼻黏膜状态（单纯性鼻炎表现为黏膜肿胀、表面光滑，对减充血剂敏感；肥厚性鼻炎黏膜增生、表面不平，对减充血剂反应差）。建议完善前鼻镜检查，必要时使用便携式鼻阻力仪评估通气功能。治疗以局部用药为主，如鼻用糖皮质激素（疗程2-4周）、生理盐水冲洗鼻腔（每日2次）；合并细菌感染时短期使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，疗程不超过1周）。需指导患者避免接触过敏原及刺激性气体，记录症状日记。转诊指征：经规范治疗2周无改善；鼻塞进行性加重，影响睡眠或生活质量；鼻内镜检查发现鼻甲骨质增生、中鼻道异常分泌物（需排除鼻窦炎）；合并头痛、嗅觉减退或鼻出血（需排除鼻息肉、肿瘤等）。上级医院诊疗规范：需行鼻内镜、鼻窦CT检查明确鼻腔结构（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大程度）及鼻窦情况。对药物治疗无效的肥厚性鼻炎可行下鼻甲射频消融、等离子消融等微创治疗；合并鼻中隔偏曲者需手术矫正。术后需评估鼻腔通气改善情况，指导继续使用鼻用激素3-6个月预防复发。下转标准：术后病情稳定（无活动性出血、鼻腔粘连等并发症），进入长期随访阶段；药物治疗方案明确，症状控制良好（鼻塞评分≤2分，采用视觉模拟量表VAS0-10分评估）。基层需负责术后3个月内的定期复查（每2周1次），观察鼻腔黏膜恢复情况。二、过敏性鼻炎过敏性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为特征，常合并结膜炎、哮喘等。基层是早期识别与管理的核心环节。基层诊疗要点：需详细询问过敏史（如花粉、尘螨接触史）、家族史（父母是否有过敏性疾病），进行症状评分（如ARIA量表）。体格检查可见鼻黏膜苍白水肿、下鼻甲肿大，眼结膜充血（合并结膜炎）。建议开展过敏原皮肤点刺试验（需备肾上腺素等急救药品）或血清特异性IgE检测（需外送时指导患者至上级医院完成）。治疗首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，疗程至少4周）联合第二代抗组胺药（如氯雷他定，疗程2-4周）；中-重度患者可短期（7-10天）使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉），但需严格控制疗程以防药物性鼻炎。需指导患者进行环境控制（如使用防螨床品、花粉季佩戴口罩），记录发作诱因及用药反应。转诊指征：规范治疗4周症状控制不佳（VAS评分≥6分）；合并哮喘急性发作（咳嗽、喘息）；出现嗅觉丧失、鼻息肉（鼻内镜可见荔枝样新生物）；怀疑特殊过敏原（如职业性过敏原）需进一步检测。上级医院诊疗规范：需完善鼻激发试验、24小时鼻阻力监测，评估严重程度及持续时间。对难治性病例可行特异性免疫治疗（皮下或舌下脱敏，疗程3-5年）；合并鼻息肉或解剖异常（如鼻中隔偏曲）需手术干预。需联合呼吸科管理哮喘共病，调整吸入性糖皮质激素剂量。下转标准：免疫治疗方案确定（如舌下脱敏剂剂量稳定），哮喘控制良好（ACT评分≥20分）；术后鼻腔黏膜恢复正常，无粘连或感染；症状控制稳定（VAS评分≤3分），进入维持治疗阶段。基层需负责每月随访，监测药物副作用（如鼻用激素引起的鼻腔干燥）及免疫治疗的局部/全身反应（如皮疹、胸闷）。三、分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳积液、听力下降为特征，儿童多见，与咽鼓管功能障碍、上呼吸道感染等相关。基层需早期识别并干预，预防听力损害。基层诊疗要点：需询问耳闷、耳痛（儿童可表现为抓耳、注意力不集中）、听力下降病史，检查鼓膜（可见充血、内陷、液平或气泡）。使用便携式声导抗仪检测，典型表现为B型或C型曲线（鼓室压图）。纯音测听（可借助便携式设备）提示传导性聋（气骨导差≤40dB）。治疗以病因控制为主：积极治疗鼻炎、鼻窦炎（鼻用激素+鼻腔冲洗），儿童需评估腺样体肥大（经鼻内镜或侧位片）。短期（7-10天）使用抗生素（如阿奇霉素），黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂）促进积液排出。需向家长强调避免呛奶、正确擤鼻（单侧轻柔），定期复查声导抗（每2周1次）。转诊指征：积液持续超过3个月（声导抗仍为B型）；听力下降加重（气骨导差＞40dB）；耳痛剧烈伴发热（需排除急性化脓性中耳炎）；成人单侧发病（需排除鼻咽癌，需检查电子鼻咽镜）；儿童腺样体肥大阻塞后鼻孔＞70%（需手术评估）。上级医院诊疗规范：需行电子耳内镜、颞骨CT明确中耳结构（如鼓室积液量、乳突气化情况），成人需筛查鼻咽部（电子鼻咽镜+EB病毒检测）。积液持续者行鼓膜穿刺或置管术；腺样体肥大者行腺样体切除术（儿童）。术后需评估听力恢复情况（纯音测听、声导抗），指导避免耳内进水。下转标准：鼓膜置管后无感染、脱管等并发症，听力改善（气骨导差≤20dB）；腺样体切除术后伤口愈合良好（无出血、感染）；进入定期拔管（术后6-12个月）或观察阶段。基层需每1个月复查耳内镜，监测鼓膜置管位置及中耳积液情况。四、突发性耳聋突发性耳聋是72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率下降≥30dB），可伴耳鸣、眩晕，属耳鼻咽喉科急症，需早期干预。基层诊疗要点：接诊后需立即评估听力（便携式纯音测听或音叉试验），记录听力下降时间、程度及伴随症状（如眩晕、恶心）。需排除外耳道耵聍栓塞（清理后听力恢复）、梅尼埃病（反复发作眩晕+波动性听力下降）。立即给予糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d，最大60mg/d，晨起顿服），同时使用改善微循环药物（如银杏叶提取物）。需向患者强调“黄金72小时”治疗窗，建议24小时内转诊至上级医院。转诊指征：所有突发性耳聋患者（无论程度）均需转诊，尤其是全聋（听力损失＞90dB）、伴眩晕或双侧发病者。上级医院诊疗规范：需完善纯音测听（明确听力曲线类型，如低频、高频或全频下降）、耳声发射（评估外毛细胞功能）、听性脑干反应（ABR）、颞骨MRI（排除听神经瘤）。治疗以静脉激素（如地塞米松10mg/d，疗程7-10天）为主，联合高压氧治疗（每日1次，10次为1疗程）、巴曲酶溶栓（需监测纤维蛋白原）。伴眩晕者加用前庭抑制剂（如地芬尼多），但需在眩晕缓解后停用。治疗期间每3天复查听力，评估疗效。下转标准：治疗2周后听力稳定（无继续下降），眩晕消失；已制定后续治疗方案（如口服激素减量、高压氧维持）；需长期随访（每1个月复查听力）。基层需监测激素副作用（如血糖、血压），指导患者避免噪声暴露、保持情绪稳定。五、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎以耳反复流脓、鼓膜穿孔、听力下降为特征，可分为单纯型、骨疡型、胆脂瘤型，后两者易引发颅内/外并发症。基层诊疗要点：需询问耳流脓史（持续时间、臭味）、听力下降程度，检查外耳道（脓性分泌物需清理后观察鼓膜，可见中央性或边缘性穿孔）。行纯音测听明确传导性或混合性聋。急性发作期给予抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液，每日3次，疗程7-10天），口服抗生素（如头孢呋辛，疗程10天）。需指导患者避免耳内进水，预防上呼吸道感染。转诊指征：耳流脓持续超过2周不缓解；耳痛剧烈伴头痛、发热（需排除耳源性脑膜炎）；鼓膜边缘性穿孔（怀疑胆脂瘤）；听力下降加重（气骨导差＞50dB）；出现面瘫、眩晕（提示并发症）。上级医院诊疗规范：需行颞骨高分辨CT明确病变范围（胆脂瘤表现为骨质破坏、边缘硬化），电子耳内镜观察鼓室结构（是否有肉芽、胆脂瘤上皮）。单纯型以药物控制感染为主；骨疡型、胆脂瘤型需手术治疗（鼓室成形术、胆脂瘤切除术）。术后需定期清理术腔（每2周1次），评估听力重建效果。下转标准：术后3个月术腔上皮化完成（无渗液、肉芽），听力改善（气骨导差≤30dB）；进入长期随访阶段（每6个月复查耳内镜+颞骨CT）。基层需指导患者避免用力擤鼻，监测耳流脓复发情况。六、声带息肉声带息肉是声带黏膜表面的良性增生，以声音嘶哑为主要表现，与用声过度、慢性炎症相关。基层诊疗要点：需询问声嘶持续时间（是否与用声相关）、发音疲劳感，间接喉镜检查可见声带前中1/3交界处半透明或红色肿物（单侧多见）。建议进行嗓音评估（如最长发声时间、基频微扰）。治疗以禁声（2周）、雾化吸入（布地奈德，每日2次）为主，口服金嗓散结丸（疗程4周）。需指导正确用声方法（如降低音调、避免喊叫）。转诊指征：声嘶持续超过4周无改善；息肉体积大（遮挡声门＞50%）；怀疑恶性病变（表面不光滑、溃疡）；合并呼吸困难（息肉阻塞声门）。上级医院诊疗规范：需行电子喉镜（动态喉镜观察声带振动）、嗓音声学分析明确息肉性质。手术是主要治疗方式（显微镜下声带息肉切除术），需保留声带黏膜层以保护嗓音功能。术后需进行嗓音康复训练（如呼吸训练、发声练习），疗程4-6周。下转标准：术后2周创面愈合（喉镜下无充血、渗血），嗓音功能恢复（最长发声时间≥15秒）；进入嗓音训练巩固阶段。基层需每1个月复查喉镜，监测息肉复发（约5%患者术后复发），指导避免吸烟、饮酒等刺激因素。七、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS以睡眠中反复上气道塌陷、低通气为特征，表现为打鼾、白天嗜睡，可合并高血压、冠心病等全身疾病。基层是筛查与初级管理的关键。基层诊疗要点：使用STOP-BANG问卷（≥3分提示高风险）进行初筛，询问睡眠打鼾程度（是否影响同室人员）、夜间憋醒史、白天嗜睡评分（ESS量表≥9分）。测量体重指数（BMI≥28kg/m²为高危）、颈围（男性＞43cm，女性＞41cm）。建议使用便携式睡眠监测仪（家用型）进行初筛，记录呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO₂）。转诊指征：STOP-BANG≥3分且ESS≥9分；AHI≥15次/小时（中重度）；LSaO₂＜85%；合并高血压（≥140/90mmHg）、糖尿病或冠心病。上级医院诊疗规范：需行多导睡眠监测（PSG）明确诊断（AHI≥5次/小时），评估严重程度（轻度：5-14，中度：15-29，重度：≥30）。同时行电子鼻咽喉镜+Müller试验确定上气道阻塞平面（鼻腔、软腭、舌根）。治疗首选持续气道正压通气（CPAP，压力滴定后长期使用）；对明确腭咽狭窄者可行腭咽成形术；肥胖患者需联合减重（BMI降低5%可改善AHI）。下转标准：CPAP压力参数调整稳定（患者耐受，漏气量＜20L/min）；术后伤口愈合良好（无出血、感染）；进入长期随访阶段（每3个月复查PSG）。