耳鼻咽喉头颈外科临床诊疗指南

耳鼻咽喉头颈外科临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科涵盖耳、鼻、咽、喉、头颈区域的解剖、生理及病理研究，其诊疗需结合局部与全身状况，强调精准评估、微创操作及多学科协作。以下从常见疾病诊疗、围手术期管理、特殊人群处理及质量控制等方面展开具体规范。一、耳部常见疾病诊疗规范（一）分泌性中耳炎临床表现以耳闷、听力下降为主，儿童可伴耳痛、行为反应迟钝。耳镜检查可见鼓膜内陷、琥珀色或淡黄色液平，声导抗显示B型或C型曲线，纯音测听呈传导性聋。诊断需排除鼻咽癌（尤其单侧发病者），可行鼻咽部MRI或电子鼻咽镜检查。治疗原则为改善咽鼓管功能、控制感染及清除中耳积液。急性期无感染证据者，可予鼻腔减充血剂（如0.5%麻黄碱）短期使用（≤7天），联合口服黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂）；合并细菌感染时，首选阿莫西林克拉维酸钾（8:1），疗程10-14天。经保守治疗3个月无效或反复发作者，建议鼓膜置管术，儿童需评估腺样体大小，合并腺样体肥大（堵塞后鼻孔＞70%）应同期行腺样体切除术。（二）突发性耳聋起病3天内就诊者疗效最佳，典型表现为单侧突发听力下降（可伴耳鸣、眩晕），纯音测听显示感音神经性聋（至少相邻2个频率下降≥30dB）。需完善听性脑干反应（ABR）、内听道MRI（排除听神经瘤）及血液检查（血常规、凝血功能、血糖、血脂、自身抗体）。治疗强调早期综合干预：糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg/d，口服10天，逐渐减量）为首选，联合改善微循环药物（如银杏叶提取物）、营养神经药物（如甲钴胺）；伴眩晕者加用前庭抑制剂（如地芬尼多），但需在眩晕缓解后停用。高压氧治疗（10次为1疗程）建议在发病2周内开展。治疗2周后复查听力，未恢复者转入长期随访，指导佩戴助听器或人工耳蜗（适用于极重度聋）。（三）梅尼埃病以发作性眩晕（持续20分钟至12小时）、波动性听力下降、耳鸣及耳闷为特征，需排除前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。听力学检查显示低频感音神经性聋，甘油试验阳性（口服50%甘油1.2g/kg后2-3小时，纯音听阈提高≥15dB）。急性发作期予地西泮（2.5-5mg口服）控制眩晕，氢氯噻嗪（25mgbid）联合氯化钾（1gtid）利尿，同时限制盐摄入（＜2g/d）。间歇期以预防发作为主，长期口服倍他司汀（12mgtid），每3-6个月复查听力。对于药物控制不佳、眩晕发作频繁（≥4次/月）者，可考虑鼓室注射地塞米松（0.5ml，1次/周，共3次）或庆大霉素（0.3ml，根据听力调整剂量）；顽固性病例可行内淋巴囊减压术或前庭神经切断术。二、鼻部常见疾病诊疗规范（一）慢性鼻窦炎伴鼻息肉主要症状为鼻塞、流脓涕、嗅觉减退（病程＞12周），鼻内镜检查可见中鼻道或嗅裂息肉，鼻窦CT显示窦腔黏膜增厚、积液。需与变应性真菌性鼻窦炎（可见鼻窦内高密度影）、鼻腔鼻窦肿瘤（活检可鉴别）区分。治疗分阶梯管理：轻度患者予鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，2喷/侧qd，疗程≥12周）联合生理盐水冲洗；中重度患者加用口服激素（泼尼松0.5mg/kg/d，疗程10-14天），合并变应性因素者加用抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）。规范药物治疗3个月无效时，行鼻内镜手术（FESS），重点开放前组筛窦、上颌窦自然口，保留黏膜功能。术后需定期随访（术后1周、1月、3月、6月），清理术腔痂皮，持续鼻用激素至6个月。（二）变应性鼻炎典型表现为阵发性喷嚏（＞3个）、清水样涕、鼻痒，变应原皮肤点刺试验或血清特异性IgE阳性可确诊。需与非变应性鼻炎（无IgE介导）、血管运动性鼻炎（温度变化诱发）鉴别。治疗以控制症状、改善生活质量为目标：首选鼻用糖皮质激素（如布地奈德，2喷/侧qd），起效后减量至维持剂量；中-重度患者联合口服第二代抗组胺药（如西替利嗪10mgqn），鼻塞严重者短期（≤7天）使用鼻用减充血剂（如羟甲唑啉）。对尘螨过敏且药物控制不佳者，推荐皮下或舌下免疫治疗（疗程3-5年）。合并支气管哮喘者，需与呼吸科协作，同步控制气道炎症。三、咽喉部常见疾病诊疗规范（一）声带息肉主要症状为声音嘶哑（持续＞2周），电子喉镜可见声带边缘半透明、白色或粉红色新生物（单侧多见）。需与声带小结（双侧对称性隆起）、声带白斑（白色斑块，需活检排除癌变）鉴别。治疗首选嗓音休息（2-4周），联合发声训练（纠正不当用嗓习惯）。保守治疗无效或息肉较大（影响呼吸）时，行支撑喉镜下声带息肉切除术，术中需沿息肉基底完整切除，避免损伤声带肌。术后禁声48小时，2周内减少说话，1月内避免大声喊叫，同时治疗胃食管反流（如奥美拉唑20mgbid）等诱因。（二）下咽癌早期症状为咽部异物感、吞咽不适，中晚期出现吞咽困难、声嘶、颈部淋巴结肿大。电子喉镜可见梨状窝、环后区或下咽后壁菜花样肿物，活检病理可确诊。增强CT/MRI评估肿瘤范围（T分期）及淋巴结转移（N分期），胸部CT排除肺转移。治疗以手术为主，结合放化疗的综合方案。T1-T2期可行保留喉功能的下咽部分切除术，术后放疗（50-60Gy）；T3-T4期需行全喉+下咽切除术，胃/结肠代下咽重建，术后同步放化疗（顺铂+5-FU）。颈部淋巴结转移（N≥1）需行根治性颈清扫术。治疗后每3个月复查喉镜、颈部超声，2年后每6个月复查，5年后每年复查。四、头颈外科常见疾病诊疗规范（一）甲状腺结节超声检查为首选，TI-RADS分类≥4类（边界不清、微钙化、血流丰富）需细针穿刺活检（FNA）。良性结节（TI-RADS2-3类）每6-12个月随访超声；恶性结节（FNA确诊）或可疑恶性（FNA无法诊断但超声高度怀疑）需手术治疗（腺叶切除或全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫）。术后管理：甲状腺癌患者需口服左甲状腺素（TSH抑制治疗，高危者TSH＜0.1mIU/L，低危者0.1-0.5mIU/L），每3-6个月复查甲状腺功能及颈部超声，1年后每年复查Tg（甲状腺球蛋白）及TgAb（抗体）。（二）腮腺多形性腺瘤临床表现为耳下区无痛性肿块（生长缓慢，边界清，活动度好），CT/MRI显示类圆形占位（无明显侵犯周围组织）。需与腺样囊性癌（疼痛、神经侵犯）鉴别，FNA可辅助诊断。治疗原则为手术切除，需保留面神经。采用“包膜外切除术”（在肿瘤包膜外正常腮腺组织内分离），避免剜除术（易复发）。术后无需放疗，每6个月随访1次（触诊+超声），5年内无复发可延长至每年随访。五、围手术期管理规范（一）术前评估除常规心肺功能检查外，需重点评估：①耳部手术：面神经功能（House-Brackmann分级）、前庭功能（眼震视图）；②鼻部手术：嗅觉功能（T&T嗅觉测试）、鼻窦CT（Lund-Mackay评分）；③咽喉手术：喉功能（动态喉镜评估声带运动）、吞咽功能（电视透视吞咽检查）；④头颈手术：神经功能（舌下神经、副神经）、血管解剖（颈部血管超声）。合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下；高血压者血压＜160/100mmHg；长期服用抗凝药者，需停药5-7天（华法林换用低分子肝素桥接）。（二）术中操作严格遵循微创原则：耳内镜/鼻内镜手术需保持视野清晰（持续灌洗或吸引），避免过度电凝（减少热损伤）；喉显微手术使用支撑喉镜时，需注意牙齿保护（垫牙垫），声带操作深度不超过黏膜下层；甲状腺手术需显露喉返神经（“神经优先”原则），甲状旁腺原位保留（血供保护）或自体移植（无法保留时）。术中出血控制：小血管出血用双极电凝，大血管损伤需立即压迫并转开放手术。（三）术后处理1.一般护理：全麻术后去枕平卧6小时，头偏向一侧（防误吸）；鼻腔填塞者予口呼吸指导（湿纱布覆盖口唇），24-48小时后逐步抽除填塞物。2.并发症监测：①出血：耳/鼻/咽腔渗血＞50ml/h，或颈部肿胀迅速增大（警惕甲状腺术后血肿压迫气管），需立即处理；②感染：体温＞38.5℃伴局部红肿，需取分泌物培养+药敏，调整抗生素；③神经损伤：面神经麻痹（眼睑闭合不全需用眼膏保护角膜）、喉返神经损伤（声嘶、饮水呛咳需行言语治疗）。3.功能康复：声带手术后1周开始嗓音训练（从耳语逐步过渡到正常发声）；头颈术后24小时开始颈部活动（防止瘢痕挛缩）；全喉切除患者术后3个月评估气管食管瘘发音重建或电子喉使用。六、特殊人群诊疗要点（一）儿童患者解剖特点：咽鼓管短直、腺样体肥大率高，易患分泌性中耳炎；喉腔狭窄（声门裂仅7-8mm），急性喉炎易致喉梗阻。诊疗注意：①药物剂量按体重计算（如抗生素10-20mg/kg），避免耳毒性药物（如庆大霉素）；②手术需缩短麻醉时间（＜3小时），儿童鼓膜置管选择T型管（留置时间更长）；③腺样体切除术需保留后鼻孔边缘（防术后鼻腔粘连）。（二）老年患者常合并心脑血管疾病（如冠心病、脑梗死），围手术期风险高。术前需多学科会诊：①控制血压（目标140-150/90-95mmHg）、心率（＜90次/分）；②抗血小板药物（阿司匹林）需权衡停药风险（血栓）与出血风险，必要时不停药但调整手术方式（如局麻下声带息肉切除）；③术后早期活动（24小时内坐起），预防深静脉血栓（弹力袜+低分子肝素）。（三）妊娠期患者妊娠前3个月避免任何手术（胎儿器官形成期），必需手术选择妊娠4-6个月（相对安全期）。检查限制：禁用CT（辐射），改用超声或MRI（无钆对比剂）；治疗优先选择局部用药（如鼻用生理盐水冲洗），避免全身用激素（孕早期禁用）。七、质量控制与持续改进建立科内质量控制小组，每月抽查10%病历，重点检查：①诊断符合率（临床与病理诊断一致率≥95%）；②手术并发症发