呼吸病学领域指南

呼吸病学领域指南呼吸病学是研究呼吸系统疾病发生、发展、诊断、治疗及预防的临床医学分支，涵盖从气道、肺实质、胸膜到呼吸调控系统的各类病变。随着人口老龄化、环境变化及吸烟等危险因素的持续影响，呼吸系统疾病已成为全球疾病负担的重要组成部分。以下从常见疾病特征、规范诊断流程、精准治疗策略、综合预防措施及全程管理要点等方面展开阐述，旨在为临床实践提供系统参考。一、常见呼吸系统疾病的核心特征慢性阻塞性肺疾病（COPD）是气道和肺实质的慢性炎症性疾病，以持续气流受限为特征，与有害颗粒或气体暴露（尤其是吸烟）密切相关。患者常表现为慢性咳嗽、咳痰（晨间明显）及进行性呼吸困难，急性加重期可出现痰量增多、脓性痰或呼吸困难恶化。肺功能检查是诊断金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7可确认气流受限，结合GOLD分级（基于FEV1占预计值百分比、症状评分及急性加重史）可评估病情严重程度。支气管哮喘以气道慢性炎症、高反应性及可逆性气流受限为核心病理机制，典型表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间或凌晨加重，可经治疗或自行缓解。部分患者表现为“咳嗽变异性哮喘”，仅以干咳为主要症状，易被误诊为慢性支气管炎。诱导痰嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（FeNO）检测及支气管激发/舒张试验是重要辅助手段，需注意与COPD、心源性哮喘等鉴别。肺炎是终末气道、肺泡及肺间质的炎症，按发病环境分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。CAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体（如肺炎支原体、衣原体），HAP则以革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）及耐药菌（如MRSA）为主。临床表现为发热、咳嗽、咳痰（铁锈色痰多见于肺炎链球菌感染）、胸痛，重症可出现呼吸衰竭。胸部影像学显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，结合病原学检测（痰培养、血培养、抗原检测）可明确诊断。间质性肺疾病（ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要病理改变的异质性疾病，包括特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD、过敏性肺泡炎等。IPF好发于中老年男性，表现为进行性呼吸困难、干咳及Velcro啰音（双肺底为主），高分辨率CT（HRCT）可见网格影、蜂窝肺及牵拉性支气管扩张，肺功能呈限制性通气障碍（FVC下降）伴弥散功能降低。确诊需结合临床-影像-病理（CIP）多学科讨论，排除其他已知病因（如药物、环境暴露）。肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（NSCLC）占85%以上，包括腺癌、鳞癌及大细胞癌；小细胞肺癌（SCLC）恶性程度高，易早期转移。早期肺癌多无特异性症状，部分患者以刺激性干咳、痰中带血为首发表现；进展期可出现胸痛、声音嘶哑（喉返神经受侵）、上腔静脉综合征等。低剂量螺旋CT（LDCT）是早期筛查的关键手段，病理诊断需通过支气管镜、经皮肺穿刺或胸腔镜获取组织，分子检测（如EGFR、ALK、ROS1突变及PD-L1表达）对靶向治疗及免疫治疗选择至关重要。二、呼吸系统疾病的规范诊断流程病史采集需重点关注症状特征（如咳嗽性质、痰量及颜色、呼吸困难程度）、危险因素（吸烟史、职业暴露、过敏史）、既往史（哮喘、结核、风湿免疫病）及家族史（如遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏）。呼吸困难评估可采用mMRC评分（0-4级）或CAT问卷（COPD评估测试），量化患者生活质量影响。体格检查应注意呼吸频率（正常12-20次/分，＞24次/分提示呼吸窘迫）、胸廓形态（桶状胸见于COPD）、叩诊音（浊音提示实变或胸腔积液）及听诊异常（哮鸣音提示气道痉挛，爆裂音见于ILD）。发绀是缺氧的重要体征，需区分中心性（舌、口腔黏膜发绀）与周围性（肢端发绀）。实验室检查中，血气分析可判断呼吸衰竭类型（I型：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低；II型：PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg）及酸碱平衡（如COPD急性加重常伴呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）。炎症标志物（C反应蛋白、降钙素原）有助于区分细菌与非细菌性感染，BNP检测可鉴别心源性与肺源性呼吸困难。影像学检查首选胸部X线，可初步筛查肺炎、气胸、胸腔积液；HRCT对ILD、肺癌及细微结构病变（如支气管扩张）的分辨率显著优于普通CT。肺功能检查包括通气功能（FEV1、FVC、FEV1/FVC）、换气功能（DLCO）及气道反应性测定，需注意排除禁忌证（如大咯血、未控制的心绞痛）。病原学检测是感染性疾病精准治疗的基础。痰标本需指导患者深咳留取，避免口咽部污染（合格痰涂片每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个）；血培养应在使用抗生素前采集2套（间隔1小时），每套包括需氧瓶和厌氧瓶。对于疑似非典型病原体或病毒感染，可检测血清特异性IgM抗体或进行PCR检测。侵入性检查中，支气管镜可直接观察气道病变（如肿瘤、结核），通过活检、刷检或肺泡灌洗获取标本；经支气管肺活检（TBLB）适用于周围型肺结节，胸腔镜或开胸肺活检是ILD病理诊断的“金标准”。三、呼吸系统疾病的精准治疗策略药物治疗需遵循“个体化”原则。COPD稳定期以支气管扩张剂为核心，包括长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗）、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）及二者的复方制剂；重度患者可联合吸入糖皮质激素（ICS），但需警惕肺炎风险。急性加重期需评估诱因（感染占70%），细菌感染时选择覆盖常见病原体的抗生素（如β-内酰胺类、呼吸喹诺酮类），并短期使用全身激素（泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）。哮喘治疗强调“控制炎症”，轻度持续以上患者需规律使用ICS（如布地奈德），联合LABA（如福莫特罗）可增强疗效并减少激素用量；白三烯调节剂（如孟鲁司特）适用于阿司匹林哮喘或运动性哮喘。急性发作期首选短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）吸入，重度发作需静脉激素（甲泼尼龙40-80mg/d）及氧疗，必要时机械通气。肺炎治疗需根据病情严重程度选择给药途径，CAP门诊患者可口服β-内酰胺类/大环内酯类，住院患者推荐静脉使用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）或β-内酰胺类联合大环内酯类；HAP需覆盖耐药菌，经验性治疗可选碳青霉烯类（如亚胺培南）或哌拉西林/他唑巴坦，目标治疗根据药敏调整，疗程通常7-10天（非典型病原体或MRSA感染延长至14天）。ILD的治疗取决于病因，过敏性肺泡炎需脱离抗原暴露，结缔组织病相关ILD以治疗原发病（如糖皮质激素联合免疫抑制剂）为主。IPF患者推荐抗纤维化药物（吡非尼酮、尼达尼布），可延缓肺功能下降；急性加重期需激素冲击治疗（甲泼尼龙2-4mg/kg/d），但总体预后较差（中位生存期2-3年）。肺癌治疗采用多学科模式，早期NSCLC首选手术切除（肺叶切除+淋巴结清扫），II期以上需辅助化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇）；晚期患者根据分子分型选择靶向治疗（如EGFR-TKI用于EGFR突变阳性）或免疫治疗（PD-1/PD-L1抑制剂单药或联合化疗）。SCLC以化疗（依托泊苷+顺铂）为主，局限期可联合胸部放疗，预防性脑照射可降低脑转移风险。非药物治疗中，氧疗是慢性呼吸衰竭的核心措施，COPD患者需长期家庭氧疗（每天＞15小时，目标SpO2≥90%）。机械通气分为无创（NIV）和有创（IMV），NIV适用于轻中度呼吸衰竭（如COPD急性加重早期），参数设置需调整吸气压力（IPAP）和呼气压力（EPAP）；IMV用于NIV失败、意识障碍或严重酸中毒（pH＜7.25），需注意肺保护策略（小潮气量6-8ml/kg，平台压＜30cmH2O）。康复治疗包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练（步行、踏车）及营养支持（高蛋白、低碳水化合物饮食，避免CO2产生过多），可改善患者运动耐力和生活质量。肺减容术适用于上叶为主肺气肿且康复治疗无效的COPD患者，肺移植是终末期ILD、COPD的唯一根治手段，需严格评估供受者匹配度及术后免疫抑制方案。四、呼吸系统疾病的综合预防措施一级预防针对未患病人群，核心是控制危险因素。戒烟是降低COPD、肺癌发病风险的最有效措施，需结合药物（尼古丁替代疗法、伐尼克兰）和行为干预；空气污染防护应减少PM2.5暴露（佩戴口罩、使用空气净化器），职业暴露者需加强防护（如粉尘环境佩戴N95口罩）。疫苗接种可降低感染性疾病风险，65岁以上或高危人群推荐接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），每年接种流感疫苗（三价或四价）可减少流感相关肺炎发生。二级预防强调早期发现、早期干预。肺癌高危人群（50-75岁，吸烟≥20包年或戒烟＜15年）需每年进行LDCT筛查；COPD高危人群（长期吸烟、反复呼吸道感染）应定期行肺功能检查；哮喘患者需通过症状日记和峰流速监测早期识别发作迹象。三级预防针对已患病患者，目标是减少急性加重和并发症。COPD患者需制定急性加重行动计划（如增加SABA使用、及时就医的指征），接种流感疫苗可降低30%的急性加重风险；哮喘患者需定期评估控制水平（采用ACT问卷），调整治疗方案至完全控制；ILD患者需避免感染（戴口罩、减少去人群密集场所），定期监测肺功能（每3-6个月）及HRCT（每年1次）。五、呼吸系统疾病的全程管理要点多学科协作（MDT）是提高疗效的关键，团队应包括呼吸科医生、影像科医生、病理科医生、康复治疗师、营养师及心理医生。例如，COPD患者的管理需呼吸科制定药物方案，康复治疗师指导运动训练，营养师调整饮食结构，心理医生干预焦虑/抑郁（约30%的COPD患者存在心理障碍）。患者教育是长期管理的基础，需教会患者正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需“摇-呼-吸-屏”四步操作，干粉吸入剂避免呼气入装置），掌握症状自我监测（如记录每日咳嗽次数、痰量及颜色），理解药物的作用与副作用（如ICS可能引起口腔念珠菌感染，需用药后漱口）。随访体系需规范化，稳定期患者每3-6个月随访1次，重点评估症状控制、肺功能变化及药物依