慢性心力衰竭基层诊疗指南

慢性心力衰竭基层诊疗指南慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病终末期常见综合征，基层医疗机构作为诊疗首站，需通过规范识别、精准评估、分层干预及全程管理，延缓疾病进展，降低急性事件风险。以下从关键环节展开具体诊疗路径。一、识别与初筛基层医生需重点关注两类人群：一是有明确心血管病史（如冠心病、高血压、心肌病）或其他基础疾病（糖尿病、慢性肾病）的高危人群；二是出现典型或非典型症状的就诊者。典型症状以“充血”和“低灌注”为核心：①呼吸困难呈渐进性，早期表现为劳力性气促（如爬2层楼需休息），逐渐发展为静息状态气促或夜间阵发性呼吸困难（平卧后30分钟内憋醒，坐起缓解）；②液体潴留表现为下肢凹陷性水肿（晨起轻、午后重）、腹胀（腹腔积液）、尿量减少（尤其夜间尿量少于日间）；③低灌注相关乏力（日常活动如洗漱、进食后明显疲劳）、头晕（直立时加重）。非典型症状需警惕：老年患者（≥75岁）可能仅表现为食欲减退、意识模糊或跌倒；糖尿病患者因神经病变，胸痛等前驱症状可能被掩盖；女性患者更易出现乏力、腹胀而非典型呼吸困难。初筛时，需详细采集病史：记录症状发作频率（如夜间阵发性呼吸困难每周≥2次）、诱因（感染、劳累、限盐失败）、用药史（是否擅自停用利尿剂或降压药）及家族史（扩张型心肌病家族史）。体格检查重点关注：颈静脉充盈（半卧位45°时颈静脉搏动超过锁骨上缘2横指）、肺部湿啰音（双肺底对称性细湿啰音）、肝颈静脉回流征（按压右上腹30秒，颈静脉充盈加重）、下肢水肿（胫骨前/内踝处指压凹陷≥2秒）。二、评估与分层基层需完成基础评估以明确诊断、判断严重程度及指导治疗。（一）实验室与辅助检查1.生物标志物检测：NT-proBNP或BNP是核心指标。建议采用年龄校正阈值：50岁以下NT-proBNP＞450ng/L，50-75岁＞900ng/L，75岁以上＞1800ng/L（排除急性冠脉综合征、肾功能不全等干扰因素）；BNP则分别为＞100ng/L、＞200ng/L、＞300ng/L。若检测值低于阈值，CHF可能性低（阴性预测值＞90%）。2.心电图：重点关注是否存在房颤（P波消失、f波、R-R间期绝对不齐）、左室肥厚（电压标准：SV1+RV5＞4.0mV男性/3.5mV女性）、Q波（提示陈旧性心梗）。3.胸部X线：心影增大（心胸比＞0.5）、肺淤血（肺门血管影增粗、KerleyB线）或胸腔积液（肋膈角变钝）支持CHF诊断。4.超声心动图（基层若无条件需转诊）：核心参数包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房大小及瓣膜功能。LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%-50%为中间范围（HFmrEF），＞50%为射血分数保留（HFpEF）。HFpEF患者需关注左室舒张功能（E/A比值＜0.8或＞2.0，E/e'＞14提示左室充盈压升高）。（二）危险分层根据NYHA心功能分级、LVEF及生物标志物水平综合评估：-低危：NYHAⅠ-Ⅱ级，LVEF≥40%，NT-proBNP＜2000ng/L（75岁以下）或＜3000ng/L（75岁以上），无反复住院史；-中危：NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF30%-40%，NT-proBNP2000-5000ng/L（75岁以下）或3000-8000ng/L（75岁以上），近1年因心衰住院1次；-高危：NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF＜30%，NT-proBNP＞5000ng/L（75岁以下）或＞8000ng/L（75岁以上），近1年住院≥2次或存在心源性恶病质（6个月内体重下降＞5%）。三、稳定期规范化治疗目标是改善症状、降低住院及死亡风险，核心为“四驾马车”药物（RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂）的优化使用，结合容量管理与生活方式干预。（一）药物治疗1.RAAS抑制剂：首选血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），适用于HFrEF且能耐受ACEI/ARB的患者（需停用ACEI至少36小时后起始）。起始剂量沙库巴曲缬沙坦50mgbid（体重＜60kg）或100mgbid（体重≥60kg），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需监测血压，收缩压≥90mmHg时可滴定）。若无法使用ARNI，依次选择ACEI（如依那普利2.5mgbid起始，目标10-20mgbid）或ARB（如缬沙坦40mgbid起始，目标160mgbid）。2.β受体阻滞剂：需在患者无液体潴留、收缩压≥90mmHg时起始，首选琥珀酸美托洛尔（起始11.875mgqd）、比索洛尔（1.25mgqd）或卡维地洛（3.125mgbid）。每2-4周滴定至目标剂量（如美托洛尔237.5mgqd、比索洛尔10mgqd），滴定期间若出现乏力加重、心率＜55次/分或收缩压＜85mmHg，暂停滴定或减量。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：适用于HFrEF（LVEF≤35%）且已用ACEI/ARNI+β受体阻滞剂仍有症状者，起始螺内酯10-20mgqd（eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L），目标20-40mgqd。需监测血钾（每2周1次，3个月后每3-6个月1次），若血钾≥5.5mmol/L或eGFR＜30ml/min/1.73m²，暂停并复查。4.SGLT2抑制剂：无论LVEF如何均推荐使用，优先选择达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd）。HFrEF患者起始不受容量状态限制，HFpEF患者需评估血容量（无明显水肿时起始）。注意低血压（尤其联用利尿剂时）及生殖系统感染（女性多见，建议多饮水）。（二）容量管理1.限盐与限液：每日钠盐摄入＜5g（约1啤酒瓶盖），严重水肿或心衰急性加重期＜3g；液体摄入控制在1.5-2L/日（无口渴感为度），避免饮用含糖饮料。2.利尿剂调整：以呋塞米为例，稳定期口服20-40mgqd（清晨服用），若体重3天内增加≥2kg或出现下肢水肿，临时加量至40-80mgqd，必要时联用螺内酯（增强排钠保钾）。需避免过度利尿导致低血压（收缩压＜90mmHg）或电解质紊乱（血钾＜3.5mmol/L）。3.体重监测：患者需每日晨起空腹排尿后测量体重，记录于手册。若单日体重增加＞1kg或3日累计增加＞2kg，提示容量超负荷，需联系医生调整利尿剂。（三）生活方式干预-运动康复：病情稳定（近2周无急性加重）的患者可进行低强度有氧运动（如慢走、太极拳），每周5次，每次20-30分钟，以运动后心率不超过静息心率+20次/分为宜。避免久坐（每小时起身活动5分钟）。-戒烟限酒：吸烟可加重心肌缺血，酒精增加心脏负荷，需严格戒除。-心理管理：焦虑/抑郁可使心衰住院风险增加2倍，需通过量表（如PHQ-9）筛查，必要时转诊心理科。四、急性加重期识别与处理急性加重（AHF）多因感染（呼吸道最常见）、心律失常（房颤）、容量负荷过重（限盐失败）、药物中断（如擅自停用利尿剂）诱发，基层需快速判断严重程度并决定是否转诊。（一）识别要点1.症状：静息状态呼吸困难（无法平卧）、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、意识模糊（低灌注）；2.体征：呼吸频率＞25次/分、血压＜90/60mmHg（低血容量或心源性休克）、双肺满布湿啰音（肺水肿）、颈静脉怒张（＞45°半卧位）；3.实验室：血钾＞5.5mmol/L（高钾血症）、血肌酐较基线升高＞30%（肾功能恶化）、NT-proBNP较前升高＞30%。（二）基层处理流程1.一般处理：取坐位（双腿下垂），高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通路；2.利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射（5分钟内推完），若30分钟无尿可加倍剂量（最大单次200mg）；3.纠正诱因：房颤患者心室率＞110次/分，予毛花苷丙0.2-0.4mg静推（注意血钾≥4.0mmol/L）；明确细菌感染（如白细胞升高、C反应蛋白＞10mg/L），予广谱抗生素（如头孢呋辛1.5gbid）；4.转诊指征：经上述处理后仍存在①收缩压＜90mmHg或意识改变；②血氧饱和度＜90%（面罩吸氧下）；③严重心律失常（室速、三度房室传导阻滞）；④少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时）。五、随访与患者教育基层需建立“1-3-6”随访模式：初始药物滴定期（前3个月）每1-2周随访1次，稳定期每3个月1次，年度全面评估（包括超声心动图、血生化）。随访内容包括：①症状评估（6分钟步行距离＜300米提示预后差）；②体征检查（颈静脉、肺部啰音、水肿程度）；③实验室监测（血钾、血肌酐每3个月1次，BNP每6个月1次）；④药物调整（根据心率、血压、肾功能滴定至目标剂量）；⑤依从性干预（通过用药日记、家属监督提高服药率）。患者教育需个体化：-用药指导：强调“四驾马车”药物需长期服用（即使症状缓解），避免自行停用；利尿剂需根据体重调整，不可长期大剂量使用；-症状监测：教会患者识别“预警信号”（如夜间需高枕卧位、白天尿量＜500ml）；-紧急联系：明确基层医生随访时间及24小时联系途径（如家庭医生签约团队），突发严重症状时立即就诊。六、特殊人群管理-老年患者：常合并多器官功能减退（如肾功能不全），药物起始剂量需减半（如沙库巴曲缬沙坦25mgbid），滴定间隔延长至4-6周；注意多重用药（避免联用非甾体抗炎药，增加肾损伤风险）；-糖尿病患者：SGLT2抑制剂可额外降低血糖（HbA1c下降0.5%-1.0%），需监