手足口病诊疗指南(2025年版)

手足口病诊疗指南(2025年版)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要发生于5岁以下儿童，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜疱疹为典型表现，部分病例可发展为重症，甚至危及生命。本指南基于近年病原学研究进展、临床实践数据及循证医学证据，结合我国疾病防控需求，系统阐述手足口病的诊疗规范。一、病原学与流行病学特征病原学：主要致病原为肠道病毒A组（EnterovirusA，EV-A），包括柯萨奇病毒A组（CoxsackievirusA，CoxA）的16型（CoxA16）、4-7型、9-10型，肠道病毒71型（EnterovirusA71，EV-A71），以及埃可病毒（Echovirus）等。其中EV-A71是导致重症和死亡的主要病原体，CoxA16多引起普通型病例，近年CoxA6、CoxA10感染比例呈上升趋势，可表现为不典型皮疹（如大疱、脱屑）。病毒对紫外线及干燥敏感，56℃30分钟可灭活，对75%乙醇、5%来苏不敏感，对含氯消毒剂（如84消毒液）、过氧乙酸等敏感。流行病学：1.传播途径：主要通过粪-口途径、呼吸道飞沫传播，亦可通过接触患者疱疹液、分泌物污染的物品（如玩具、餐具、毛巾）传播。2.流行特征：全年均可发病，我国北方地区春夏季（4-7月）为高发期，南方地区存在春夏季和秋季（9-11月）双高峰。托幼机构、早教中心等集体单位易发生聚集性疫情。3.易感人群：人群普遍易感，5岁以下儿童占比超90%，6月龄至2岁婴幼儿重症风险最高。感染后对同型病毒产生持久免疫力，但不同型别病毒间无交叉免疫。二、临床表现与病程分期潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。临床分型：（一）普通型（占90%以上）多见于CoxA16、CoxA6、CoxA10等病毒感染，临床表现为：-前驱期（1-2天）：低热（体温37.5-38.5℃）或无热，伴食欲减退、乏力、流涎、拒食等非特异性症状。-出疹期：发热1-2天后出现皮疹，典型表现为：-口腔疱疹：初为咽部充血，后于软腭、悬雍垂、扁桃体、颊黏膜出现散在灰白色疱疹（直径1-3mm），周围有红晕，1-2天后破溃形成溃疡，患儿因疼痛拒食、哭闹。-手足皮疹：手、足掌侧及指（趾）背/侧缘出现红色斑丘疹（直径2-5mm），部分转为疱疹，疱壁薄、疱液清，周围有红晕，无明显瘙痒。-其他部位：臀部、膝部、肘部可见散在皮疹，偶见躯干、四肢泛发。-转归：病程5-7天，皮疹消退后无瘢痕或色素沉着，多自愈。（二）重症型（约1%，多由EV-A71感染引起）可在病程1-5天内进展，根据器官功能受累程度分为3期：1.神经系统受累期（第2-3天）表现为持续高热（体温＞39℃，常规退热效果差）、精神萎靡、嗜睡或易惊、呕吐（呈喷射性）、肢体抖动（非刺激性下四肢不自主抽动）、站立或坐立不稳。查体可见颈抵抗（婴儿前囟隆起）、腱反射亢进或减弱，部分病例出现眼球震颤、瞳孔对光反射迟钝。2.心肺功能衰竭前期（第3-4天）为病情恶化关键阶段，表现为：-呼吸异常：呼吸增快（婴儿＞40次/分，幼儿＞30次/分）、浅促，或呼吸节律不整（如双吸气、叹息样呼吸）。-循环异常：心率增快（婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分）或减慢，四肢末梢凉、皮肤发花、指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。-实验室指标：外周血白细胞升高（＞15×10⁹/L）、血糖升高（＞8.3mmol/L）、C反应蛋白轻度升高（＜30mg/L），脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高。3.心肺功能衰竭期（第4-5天）病情急剧进展，出现：-神经系统：昏迷、抽搐持续状态、双侧瞳孔不等大或散大、对光反射消失。-呼吸系统：严重呼吸困难（呼吸＞60次/分），咳白色或粉红色泡沫痰（提示肺水肿或肺出血），血氧饱和度进行性下降（＜90%）。-循环系统：血压先升高后下降（收缩压＜年龄×2+70mmHg），心音低钝、脉搏细弱，最终出现心源性休克。4.恢复期（重症存活病例）经积极救治后，生命体征逐渐平稳，神经系统症状（如肢体无力、吞咽困难）可在数周至数月内逐步恢复，部分遗留后遗症（如肢体瘫痪、癫痫）。三、辅助检查（一）常规检查-血常规：普通型白细胞计数正常或轻度升高；重症型早期白细胞升高（以中性粒细胞为主），晚期可因骨髓抑制降低。-血生化：重症病例可见肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）升高（提示心肌损伤），乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）升高（提示组织损伤），血糖升高（应激性），血钠降低（抗利尿激素异常分泌综合征）。-脑脊液检查（仅用于神经系统受累病例）：压力升高，外观清亮，白细胞计数轻至中度升高（10-500×10⁶/L，以单核细胞为主），蛋白轻度升高（0.3-0.6g/L），糖和氯化物正常。（二）病原学检测-核酸检测：为确诊金标准，采集咽拭子、疱疹液、粪便或肛拭子标本，通过实时荧光定量PCR检测EV通用型、EV-A71、CoxA16等型别核酸，阳性率＞90%。-抗原检测：胶体金法检测咽拭子或疱疹液中EV-A71抗原，15分钟出结果，适合基层快速筛查（灵敏度约80%）。-血清学检测：急性期（发病1周内）与恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度≥4倍升高可确诊，但对早期诊断意义有限。（三）影像学检查-胸部X线/CT：普通型无异常；重症病例可见双肺纹理增多、网格状阴影（肺水肿）或斑片状浸润影（肺出血）。-头颅MRI：神经系统受累者可见脑干（尤其延髓、脑桥）、脊髓背侧异常信号（T1低信号、T2高信号），提示病毒性脑炎或脊髓炎。（四）心电图与超声心动图重症病例可见窦性心动过速、ST-T改变；超声心动图可显示左室射血分数降低（＜50%）、心肌收缩力减弱。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准临床诊断病例：-年龄＜5岁，夏秋季发病；-手、足、口腔等部位出现典型疱疹，或伴发热；-无疱疹病例需结合流行病学史（病前1周接触过手足口病患者）及病原学检测阳性。确诊病例：临床诊断病例+病原学检测阳性（核酸、抗原或血清学证据）。重症病例早期识别（具备以下任意1项需警惕）：-年龄＜3岁；-持续高热（＞39℃，＞48小时）；-精神萎靡、呕吐、肢体抖动、易惊；-呼吸、心率明显增快；-外周血白细胞＞15×10⁹/L或＜2×10⁹/L；-血糖＞8.3mmol/L（无糖尿病史）。（二）鉴别诊断1.疱疹性咽峡炎：由CoxA2-6、A8、A10引起，仅表现为口腔疱疹（多位于咽峡部），无手足皮疹，病程较短（3-5天）。2.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），包括斑疹、丘疹、疱疹、结痂“四世同堂”，伴明显瘙痒，口腔疱疹少见。3.丘疹性荨麻疹：与虫咬过敏相关，皮疹为红色风团样丘疹（顶端有小水疱），多见于四肢暴露部位，无发热及口腔疱疹。4.其他病毒感染：如单纯疱疹病毒（口腔疱疹成簇分布，伴牙龈红肿出血）、麻疹（发热3-4天出疹，有麻疹黏膜斑）等，可通过病原学检测鉴别。五、治疗原则（一）普通型治疗以对症支持为主，无需抗病毒治疗（尚无特效抗肠道病毒药物）。1.一般治疗：隔离至皮疹消退后1周（避免交叉感染），清淡饮食（温凉流质或软食），保持口腔清洁（可用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液漱口），疱疹处涂擦炉甘石洗剂（未破溃）或莫匹罗星软膏（破溃后防感染）。2.退热：体温＞38.5℃或因发热不适时，口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时），避免使用阿司匹林（增加Reye综合征风险）。3.补液：鼓励多饮水，脱水者口服补液盐（ORSⅢ，50-100ml/kg，4小时内补完），严重呕吐或无法口服者静脉补液（维持生理需要量，避免过量）。（二）重症型治疗需收入PICU，多学科协作救治，关键是早期识别并干预神经系统受累及心肺功能衰竭。1.神经系统受累期-降颅压：20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，q4-8h快速静滴），根据病情调整剂量；严重颅内高压或脑疝者可联用呋塞米（1-2mg/kg/次）或白蛋白（0.5-1g/kg/次）。-免疫调节：甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）或地塞米松（0.2-0.5mg/kg/d）静脉滴注，疗程3-5天（避免长期使用）；重症病例可予静脉注射免疫球蛋白（IVIG，1g/kg/d，连用2天）。-镇静止惊：地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，缓慢静注，最大≤10mg）或咪达唑仑（0.1-0.3mg/kg/h持续泵入）；反复抽搐者予苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，维持量3-5mg/kg/d）。2.心肺功能衰竭前期-呼吸支持：鼻导管或面罩吸氧（维持SpO₂≥95%）；呼吸增快、血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO₂＞50mmHg）时，尽早使用无创正压通气（NIPPV，参数：吸气相压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气相压力（EPAP）3-5cmH₂O）。-循环支持：限制液体入量（60-80ml/kg/d），维持中心静脉压（CVP）5-12cmH₂O；心率增快、心输出量降低者予米力农（负荷量50μg/kg，维持量0.25-0.5μg/kg/min）增强心肌收缩；血压下降者予多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）升压。-控制高血糖：血糖＞11.1mmol/L时，予胰岛素（0.05-0.1U/kg/h持续泵入），维持血糖7.8-10mmol/L。3.心肺功能衰竭期-机械通气：无创通气无效或呼吸骤停时，立即气管插管，采用容量控制或压力控制模式（潮气量6-8ml/kg，呼吸频率20-30次/分，PEEP5-8cmH₂O）；肺出血者予呼气末正压（PEEP8-12cmH₂O），维持PaO₂60-80mmHg。-纠正凝血功能障碍：血小板＜50×10⁹/L或有出血倾向时，输注血小板；DIC者予低分子肝素（50U/kg/次，q12h皮下注射）。-其他：维持内环境稳定（纠正酸中毒、电解质紊乱），防治继发感染（根据痰/血培养结果选用抗生素）。4.恢复期治疗-神经康复：肢体无力者予被动运动、针灸、理疗；吞咽困难者予鼻饲或经口训练；癫痫者长期口服抗癫痫药物（如左乙拉西坦）。-营养支持：高热量、高蛋白饮食，必要时补充维生素B₁、B₁₂促进神经修复。六、预防措施1.个人及家庭防护：-儿童勤洗手（用肥皂或含酒精洗手液），不喝生水，不吃生冷食物；-家长接触儿童前、换尿布后、处理粪便后均需洗手；-患儿衣物、玩具、餐具每日煮沸（15分钟）或含氯消毒液（有效氯500mg/L）浸泡消毒。2.托幼机构防控：-落实晨午检制度，发现发热或出疹儿童立即隔离并通知家长；-病例所在班级需每日消毒（重点：门把手、桌椅、地面），停班10天（自最后一例病例发病起）；-暴发疫情时，托幼机构应配合疾控部门开展流行病学调查及