体外冲击波碎石指南

体外冲击波碎石指南体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL）是利用体外产生的冲击波聚焦后作用于体内结石，使结石裂解成细砂，随尿液排出体外的微创治疗技术。其核心应用需严格遵循临床规范，涵盖适应症选择、禁忌症评估、术前准备、操作流程、术后管理及并发症处理等关键环节，以下为具体实施要点：一、适应症选择ESWL适用于大多数上尿路结石的治疗，具体需结合结石部位、大小、成分及患者全身状况综合判断：1.肾结石：直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石为最佳适应症；肾下盏结石需额外评估盏颈宽度（≥5mm）及盏颈与肾盂夹角（>30°），若解剖结构异常（如盏颈狭窄、夹角过小），即使结石≤2cm，ESWL后排石率也可能低于50%。孤立肾或移植肾肾结石（直径≤2cm）可谨慎选择ESWL，但需降低初始能量并密切监测。2.输尿管结石：输尿管各段结石均可行ESWL，上段结石（肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘）直径≤1.5cm、中下段（骶髂关节上缘至膀胱壁内段）直径≤1cm者效果最佳。输尿管壁内段结石因位置表浅，冲击波能量衰减少，碎石效率较高，但需注意避免损伤膀胱壁。3.膀胱结石：主要用于儿童患者或因基础疾病无法耐受麻醉的老年患者，结石直径≤3cm时效果较好；直径>3cm者建议联合经尿道膀胱镜碎石。二、禁忌症评估严格排除禁忌症是保障治疗安全的前提，分为绝对禁忌症与相对禁忌症：-绝对禁忌症：①未控制的出血性疾病（如血小板<50×10⁹/L、凝血酶原时间延长>3秒），ESWL可能诱发肾周或输尿管黏膜出血；②严重心脑血管疾病（如急性心肌梗死3个月内、未控制的心力衰竭、Ⅲ度房室传导阻滞），冲击波可能诱发心律失常或心肌缺血；③未控制的尿路感染（尿白细胞>10个/HP、尿培养阳性且未抗感染治疗），碎石后细菌入血可引发脓毒血症；④妊娠期（任何孕周），冲击波可能影响胎儿发育；⑤结石远端尿路梗阻未解除（如输尿管狭窄、前列腺增生导致膀胱出口梗阻），碎石后碎片无法排出，可能加重梗阻。-相对禁忌症：①肥胖（BMI>30kg/m²），脂肪层过厚导致冲击波能量衰减，需选择高能设备并延长治疗时间；②肾位置异常（如马蹄肾、异位肾），定位难度增加，需结合CT三维重建精确定位；③未控制的糖尿病（空腹血糖>10mmol/L），高血糖状态影响组织修复，增加感染风险；④胱氨酸结石或草酸钙结石（CT值>1000HU），结石硬度高，需提高冲击波能量（通常比普通结石高20%-30%），并增加治疗次数（可能需2-3次）。三、术前准备1.影像学检查：①超声检查（首选）：明确结石位置、大小及肾积水程度，可同时评估肾实质厚度；②KUB（腹部平片）：需在检查前1天口服缓泻剂（如番泻叶10g泡服）清洁肠道，减少肠气干扰，用于判断结石密度（不透X线结石显影，尿酸结石不显影）；③CT平扫（必要时）：对阴性结石（尿酸结石）或复杂结石（多发、铸型）可精确测量结石体积（体积=长×宽×高×π/6），并评估肾周解剖结构。2.实验室检查：①血常规（重点关注血小板计数及血红蛋白）、凝血功能（PT、APTT、INR）排除出血风险；②尿常规（白细胞、细菌计数）及尿培养（阳性者需根据药敏结果抗感染治疗5-7天，复查阴性后再行碎石）；③肾功能（血肌酐、尿素氮）评估肾脏排泄功能，血肌酐>265μmol/L者需谨慎，必要时先行血液透析改善肾功能。3.患者准备：①饮食管理：术前6小时禁食（避免胃内容物反流），术前2小时禁水（减少膀胱充盈对输尿管下段结石定位的干扰）；②肠道准备：术前晚口服复方聚乙二醇电解质散（1包溶于1000ml水）清洁肠道，或术前2小时灌肠1次，减少肠气及粪便对冲击波的阻挡；③心理疏导：向患者解释碎石过程（约30-60分钟）、可能的不适（腰背部酸胀感）及术后注意事项（如多饮水、血尿可能持续1-3天），缓解焦虑情绪；④签署知情同意书：重点说明并发症（肾周血肿、石街形成、感染）的风险及应对措施。四、操作流程1.定位：采用X线与超声双定位系统（高端设备）或单一系统定位。X线定位适用于阳性结石（含钙结石），需调整患者体位（仰卧位或俯卧位）使结石投影于冲击波焦点；超声定位适用于阴性结石（尿酸结石）或肥胖患者，通过实时超声图像引导焦点对准结石。定位完成后用记号笔在皮肤表面标记焦点位置。2.参数设置：初始能量设置为设备最大能量的30%-40%（如电磁式设备初始电压8-10kV），频率60次/分钟（减少组织损伤），待患者适应后逐步增加能量（每次提升2-3kV），直至结石出现碎裂（超声可见结石表面毛糙或X线可见结石边缘模糊）。总冲击次数根据结石大小调整：直径≤1cm者800-1200次；1-2cm者1500-2000次；>2cm者不超过2500次（避免肾损伤）。3.监护与调整：治疗过程中持续监测血压（维持收缩压<160mmHg、舒张压<100mmHg）、心率（维持60-100次/分钟）及血氧饱和度（>95%）。若患者疼痛评分≥7分（NRS评分），可静脉注射帕瑞昔布40mg镇痛；若出现剧烈腰痛或血压下降（收缩压下降>20mmHg），需立即停止治疗并排查肾周血肿（超声快速检查）。4.结束标准：①结石完全碎裂为≤4mm的细砂（超声显示结石回声消失或仅见散在强回声点）；②达到安全冲击次数上限（2500次）仍未完全碎裂，需暂停治疗，间隔2周后评估是否重复；③患者无法耐受疼痛或出现严重并发症（如血压持续下降、肉眼血尿加重）。五、术后管理1.即刻处理：治疗结束后留观30分钟，监测生命体征（每10分钟记录1次），观察尿液颜色（初始为淡红色，若为深红色或伴有血块，需静脉注射氨甲环酸1g止血）及腰痛程度（轻度酸胀可耐受，剧烈疼痛需排查石街形成或肾周血肿）。2.一般护理：①多饮水：术后24小时内饮水2000-3000ml（心肾功能正常者），保持尿量≥2000ml/天，促进碎石排出；②活动指导：肾结石患者可适当做跳跃运动（如跳绳），输尿管上段结石患者取直立位，中下段结石患者取半卧位，膀胱结石患者多变换体位（如左右侧卧位）；③饮食调整：避免高钙（牛奶、豆制品）、高草酸（菠菜、浓茶）、高嘌呤（动物内脏、海鲜）饮食，根据结石成分调整（尿酸结石需低嘌呤饮食，草酸钙结石需限制草酸摄入）。3.药物辅助：①α受体阻滞剂：输尿管结石患者术后口服坦索罗辛0.2mg/天（睡前），持续2-4周，松弛输尿管平滑肌，促进排石（排石率可提高30%-40%）；②止痛药：轻度疼痛（NRS≤3分）口服双氯芬酸钠50mg/次，每日2次；中重度疼痛（NRS≥4分）肌肉注射哌替啶50mg；③抗生素：尿培养阳性或碎石前有尿路感染史者，口服左氧氟沙星0.5g/天，持续3-5天；④溶石治疗：尿酸结石患者术后口服枸橼酸氢钾钠颗粒（每次1g，每日3次），维持尿pH6.5-7.2，促进残余结石溶解。4.复查与评估：①术后1周：超声或KUB检查，评估结石排出情况（记录残余结石大小及位置）；②术后4周：CT平扫（首选）或静脉肾盂造影（IVP），计算结石清除率（无残余结石或残余≤4mm为完全清除）；③未完全清除者：若残余结石≤6mm，继续观察1个月；若>6mm或合并肾积水加重，考虑重复ESWL（间隔≥7天）或转行输尿管镜碎石（URS）、经皮肾镜碎石（PCNL）。六、并发症及处理1.血尿：发生率90%以上，多为短暂性（持续1-3天），因冲击波损伤肾盏或输尿管黏膜毛细血管所致。肉眼血尿时需卧床休息，多饮水；若血尿持续>3天或出现血块，需检查凝血功能（排除出血性疾病），静脉注射维生素K110mg/天，必要时输注血小板（血小板<50×10⁹/L）。2.肾周血肿：发生率0.5%-2%，多因冲击波能量过高或患者有高血压（未控制）导致肾实质小血管破裂。表现为腰痛加剧、患侧腹部压痛，超声或CT可见肾周低回声或高密度影。小血肿（<3cm）可保守治疗（卧床休息2周，使用止血药）；大血肿（>5cm）或持续增大（24小时内体积增加>20%）需行动脉造影+栓塞术。3.石街形成：发生率5%-15%，多见于输尿管上段或肾盂大结石（>2cm）碎石后，碎片堆积形成“石街”，可导致肾积水加重或感染。①小石街（长度≤3cm）：口服α受体阻滞剂+多饮水+适度跳跃运动，70%可自行排出；②大石街（长度>3cm或合并肾积水）：首选输尿管镜下碎石（URS）清除，或再次ESWL（聚焦于石街上端，逐步击碎）。4.感染：发生率1%-3%，表现为发热（体温>38.5℃）、腰痛、尿频尿急，尿白细胞>50个/HP，尿培养阳性。需立即静脉使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g/次，每8小时1次），并完善血培养；若合并肾积脓（超声可见肾盂内低回声区），需行经皮肾造瘘引流。5.疼痛：多因碎石碎片移动刺激输尿管引起，可口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/次，每日2次）；若疼痛剧烈（NRS≥7分），需排除石街形成或输尿管梗阻，必要时放置输尿管支架管（DJ管）缓解。七、注意事项1.治疗间隔：重复ESWL需间隔≥7天，以减少肾组织水肿及纤维化风险；同一部位结石重复治疗不超过3次（特殊情况如孤立肾可放宽至4次）。2.特殊人群：①儿童患者：需降低初始能量（为成人的50%-60%），减少冲击次数（≤1500次），并使用镇静剂（如氯胺酮1-2mg/kg）减轻躁动；②老年患者：需评估心肾功能（血肌酐>176.8μmol/L者慎用），控制血压（<140/90mmHg）及血糖（空腹<7.0mmol/L）；③肥胖患者（BMI>35kg/m²）：建议选择液电式碎石机（能量穿透性更好），或联合超声定位提高准确性。3.结石成分分析：术后收集尿液中的结石碎片（用滤网过滤），送实验室行红外光谱分析，指导预防复发（如草酸钙结石需限制草酸摄入，尿酸结石需碱化尿液）。4.长期随访：完全清除患者每