卫生部肺癌诊疗指南

卫生部肺癌诊疗指南肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，规范诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践，涵盖诊断、分期、治疗及随访全流程，适用于各级医疗机构肺癌诊疗工作。一、诊断流程与规范（一）临床表现评估肺癌早期多无特异性症状，部分患者以咳嗽（75%）、痰中带血（50%）、胸痛（30%）为首发表现；中晚期可出现气促（40%）、声嘶（喉返神经受累）、Horner综合征（颈交感神经受累）等局部侵犯症状，或脑转移（头痛、呕吐）、骨转移（骨痛、病理性骨折）、肝转移（肝区疼痛、黄疸）等远处转移表现。对40岁以上吸烟史（≥20包年）、肺癌家族史、职业暴露（石棉、氡气）等高风险人群，需警惕无症状肺癌可能，建议每年行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查。（二）影像学检查1.胸部LDCT：为肺癌筛查及初诊首选，扫描参数推荐层厚≤1mm，管电压100-120kV，管电流自动调节（噪声指数≤35）。结节分类参考Lung-RADS标准：≤4mm实性结节年度随访；4-6mm结节6-12个月复查；6-8mm结节3-6个月复查；＞8mm结节需进一步评估（增强CT、PET-CT或活检）。2.增强CT：用于评估肿瘤与血管关系、纵隔淋巴结肿大（短径＞10mm提示转移可能），对肺门及纵隔淋巴结定性准确率约70%。3.PET-CT：适用于临床分期（尤其怀疑远处转移时）、孤立性肺结节鉴别（SUVmax＞2.5高度提示恶性）及疗效评估，对淋巴结转移诊断灵敏度85%-90%，特异度70%-80%。但需注意炎症、结核可能导致假阳性，血糖控制不佳（＞11.1mmol/L）影响结果。4.超声/CT引导下经皮肺穿刺活检：适用于外周肺结节（距胸膜＜3cm），直径＞1cm者成功率＞90%。操作前需评估凝血功能（PLT＞50×10⁹/L，INR＜1.5），术后密切观察气胸（发生率5%-15%，＜20%可保守观察）、出血（咯血或肺内血肿，多可自行缓解）。（三）病理学诊断1.标本获取：-痰细胞学：连续3日清晨深咳痰标本，对中央型肺癌阳性率约40%-50%，需结合其他检查。-支气管镜检查：中央型病变首选，可直视下活检（阳性率80%-90%）、刷检（联合活检提高至95%），超声支气管镜（EBUS）可引导穿刺纵隔淋巴结（敏感度95%，特异度98%）。-胸腔镜/纵隔镜：用于其他方法无法确诊的纵隔病变或胸膜结节，兼具诊断与治疗价值。2.病理分型：严格按WHO（2021）分类，NSCLC占85%（腺癌50%、鳞癌30%、大细胞癌等），SCLC占15%。需明确组织学类型（如腺癌需区分腺泡型、乳头状型等亚型）、分化程度（高/中/低）及浸润范围（胸膜侵犯、脉管癌栓）。3.分子检测：所有NSCLC患者需检测EGFR（19del、L858R、20ins等）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14外显子跳跃突变）、RET（融合）、KRASG12C等驱动基因；PD-L1表达（TPS/CPS评分）用于免疫治疗决策；SCLC推荐检测RB1、TP53等基因变异（指导靶向药物探索）。标本需保证肿瘤细胞占比≥20%（小标本≥10%），采用ARMS-PCR、FISH、NGS等方法，检测报告应包含变异类型、丰度及临床意义解读。二、临床分期采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期指导治疗。-T分期：原发肿瘤大小（T1≤3cm，T23-5cm，T35-7cm，T4＞7cm或侵犯胸壁/心包等）、位置（主支气管距隆突＜2cm但未累及为T2，累及隆突为T4）。-N分期：N0无淋巴结转移，N1肺门淋巴结转移，N2纵隔/隆突下淋巴结转移，N3对侧纵隔/锁骨上淋巴结转移。-M分期：M0无远处转移，M1a（同侧胸腔积液/心包积液、对侧肺结节），M1b（单个器官单转移灶），M1c（单个器官多转移或多器官转移）。临床分期：I期（T1-2N0M0）、II期（T1-3N1M0或T3N0M0）、III期（T1-4N2M0或T4N1M0）、IV期（任何T/N，M1）。三、治疗原则与方案（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.I-II期（早期）：-手术治疗：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12组淋巴结），肺功能差者可考虑亚肺叶切除（楔形或段切除，需满足肿瘤≤2cm、无胸膜侵犯、纯磨玻璃影）。手术禁忌症：心功能EF＜40%、FEV1＜1L或＜预计值40%、远处转移未控制。-术后辅助治疗：IB期（T2aN0）高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）推荐奥希替尼（EGFR突变阳性）或含铂双药化疗（顺铂+培美曲塞/吉西他滨，4周期）；II期（T1-3N1或T3N0）无论是否突变均需辅助化疗（方案同上），EGFR突变者辅助奥希替尼（3年）可降低复发风险83%（ADAURA研究）。2.III期（局部晚期）：-可切除者：新辅助治疗（免疫+化疗，如帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞，2-3周期）后手术，术后行辅助放疗（50Gy/25f）及免疫巩固（度伐利尤单抗1年）。-不可切除者：同步放化疗（放疗60Gy/30f，化疗顺铂+依托泊苷/培美曲塞），序贯度伐利尤单抗巩固治疗（1年，PACIFIC模式），3年OS率从30%提升至57%。3.IV期（晚期）：-驱动基因阳性：-EGFR敏感突变（19del/L858R）：一线奥希替尼（中位PFS18.9个月），脑转移患者优先（穿透血脑屏障率63%）；耐药后检测T790M阳性继续奥希替尼，阴性者换用化疗±免疫。-ALK融合：一线阿来替尼（中位PFS34.8个月），脑转移控制率94%；耐药后劳拉替尼（覆盖ALK所有突变）。-ROS1融合：克唑替尼（PFS19.2个月）或恩曲替尼（颅内有效率77%）。-KRASG12C突变：一线sotorasib（PFS6.3个月）或adagrasib（PFS6.5个月），联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可能提高疗效（KRYSTAL-1研究）。-驱动基因阴性：-PD-L1TPS≥50%：单药帕博利珠单抗（中位OS26.3个月）；-TPS1-49%：帕博利珠单抗+化疗（顺铂+培美曲塞/白蛋白紫杉醇）；-TPS＜1%：化疗（鳞癌：顺铂+吉西他滨/紫杉醇；非鳞癌：顺铂+培美曲塞）联合卡瑞利珠单抗（中位OS27.1个月）。-寡转移（≤5个转移灶）：局部治疗（手术/放疗）联合全身治疗，可延长OS（中位28-36个月vs12-18个月）。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期（肿瘤≤同侧胸腔，可被1个放疗野覆盖）：-同步放化疗（依托泊苷+顺铂，4周期；放疗45Gy/30fbid或60Gy/30fqd），完全缓解者推荐预防性脑照射（PCI，25Gy/10f，降低脑转移率约50%）。2.广泛期：-一线化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）联合免疫（阿替利珠单抗或度伐利尤单抗），中位OS从10.3个月延长至12.8个月；-二线治疗：拓扑替康（口服或静脉）、安罗替尼（抗血管生成，中位PFS4.1个月）；-三线及以上：纳武利尤单抗/帕博利珠单抗（PD-L1阳性者获益更显著）。四、支持治疗与并发症管理1.疼痛管理：遵循三阶梯原则，轻度疼痛（NRS1-3分）用非甾体类抗炎药（塞来昔布200mgbid）；中度（4-6分）用弱阿片类（曲马多50-100mgq6h）；重度（7-10分）用强阿片类（吗啡缓释片10mgq12h起始，滴定至无痛）。注意预防便秘（乳果糖10mltid）、恶心（昂丹司琼8mgbid）等不良反应。2.恶性胸腔积液：超声定位下置管引流（每日≤1500ml），引流后注入博来霉素（60mg）或顺铂（40mg）胸膜固定，有效率80%-90%。3.咯血：少量咯血（＜100ml/d）用垂体后叶素（5-10U静推，后0.1-0.2U/min维持）；大咯血（＞300ml/d）需紧急支气管动脉栓塞（有效率90%），必要时外科手术。4.营养支持：NRS-2002评分≥3分需营养干预，首选肠内营养（整蛋白型制剂，500-1000kcal/d），不能耐受者予肠外营养（葡萄糖:脂肪=2:1，氮热比1:150-200kcal）。五、随访与监测所有患者治疗后需终身随访，随访内容包括：-症状评估：咳嗽、胸痛、体重下降等，警惕复发或转移。-影像学检查：术后2年内每3-6个月1次