心力衰竭诊断和治疗指南

心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心排血量不足、组织灌注减少及体/肺循环淤血为特征。其诊断需结合症状、体征、实验室及影像学检查综合判断，治疗则需根据心衰类型（射血分数降低的心衰HFrEF、射血分数中间值的心衰HFmrEF、射血分数保留的心衰HFpEF）及分期制定个体化方案。以下从诊断流程、分型标准及治疗策略三方面详细阐述。一、诊断流程（一）症状与体征评估心衰的典型症状分为左心衰竭（肺循环淤血）和右心衰竭（体循环淤血）两类，部分患者可表现为全心衰竭。左心衰竭核心症状为不同程度的呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难（日常活动如爬楼梯、快走时气促），随病情进展出现夜间阵发性呼吸困难（睡眠中突发胸闷憋醒，需坐起缓解）、端坐呼吸（平卧即感呼吸困难，需高枕或端坐位），严重者可出现急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰、呼吸窘迫）。此外，左心衰竭常伴随乏力、运动耐量下降（因心排血量减少导致骨骼肌灌注不足）及少尿（肾灌注减少）。右心衰竭主要表现为体循环淤血相关症状，如双下肢对称性凹陷性水肿（多从踝部开始，下午加重）、腹胀（肝淤血或腹腔积液引起）、食欲减退（胃肠道淤血）、颈静脉充盈或怒张（坐位时颈静脉显露超过锁骨上缘2cm）。部分患者可同时出现左、右心衰竭症状，如呼吸困难合并下肢水肿。体征方面，左心衰竭患者听诊可闻及双肺底湿啰音（肺淤血导致肺泡渗出），心尖部可闻及舒张期奔马律（S3或S4），提示心室充盈压升高；右心衰竭患者查体可见肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉充盈更明显）、肝脏肿大（右肋下可触及，有压痛），严重者出现腹腔积液（移动性浊音阳性）及胸腔积液（多为右侧，因右心压力升高致胸膜静脉回流受阻）。（二）生物标志物检测B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断及严重程度评估的关键生物标志物。其升高提示心室压力或容量负荷增加，需排除其他干扰因素（如年龄＞75岁、肾功能不全、肥胖、房颤、败血症等）。诊断急性心衰时，BNP＞35pg/mL或NT-proBNP＞125pg/mL（年龄＜50岁者NT-proBNP＞450pg/mL，50-75岁＞900pg/mL，＞75岁＞1800pg/mL）支持心衰诊断；慢性心衰患者BNP＞100pg/mL或NT-proBNP＞300pg/mL（根据年龄调整界值）可作为参考。需注意，部分患者（如肥胖、HFpEF）BNP可能仅轻度升高，需结合临床综合判断。（三）影像学及功能检查1.超声心动图：是评估心脏结构与功能的核心检查。通过二维超声可观察心室大小（左室舒张末内径＞55mm提示左室扩大）、室壁厚度（肥厚型心肌病时室壁厚度＞15mm）及瓣膜功能（如二尖瓣反流程度）；多普勒超声可测定左室射血分数（LVEF），LVEF≤40%为HFrEF，40%-50%为HFmrEF，＞50%为HFpEF；同时可通过E/e’（二尖瓣血流E峰与二尖瓣环舒张早期运动速度e’比值）评估左室充盈压（E/e’＞13提示左室充盈压升高，支持心衰诊断）。2.心电图：可提示基础心脏疾病（如Q波提示陈旧性心肌梗死，ST-T改变提示心肌缺血）、心律失常（房颤、室性心动过速）及心室肥厚（左室高电压），但无特异性。3.心脏磁共振（CMR）：适用于超声心动图显示不清或需明确心肌病变性质（如心肌纤维化、心肌炎、淀粉样变性）时。延迟强化（LGE）序列可识别心肌瘢痕或浸润性病变，对不明原因心肌病的诊断价值较高。4.冠状动脉造影：怀疑心衰由冠心病引起（如活动时胸痛合并心衰症状）时，需行冠脉造影明确是否存在严重狭窄（≥70%），指导血运重建（PCI或CABG）。（四）鉴别诊断需与其他引起呼吸困难或水肿的疾病鉴别：-慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟史，呼吸困难呈持续性，活动后加重但无夜间阵发性呼吸困难，BNP正常或轻度升高，肺功能检查提示FEV1/FVC＜70%。-肾病综合征：水肿多从颜面部开始，伴大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低白蛋白血症（白蛋白＜30g/L），无颈静脉怒张及肝淤血表现。-肝硬化：腹腔积液为主，下肢水肿较轻，伴肝功能异常（ALT/AST升高、白蛋白降低）、门脉高压（脾大、食管胃底静脉曲张），BNP正常。二、分型标准根据左室射血分数（LVEF），心衰分为三型：-HFrEF（LVEF≤40%）：以左室收缩功能障碍为主，常见于扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血压性心脏病终末期，病理机制为心肌收缩力下降、心室重构（左室扩大、室壁变薄）。-HFmrEF（LVEF40%-50%）：收缩功能轻度受损，同时存在舒张功能障碍，常见于高血压性心脏病、糖尿病心肌病，部分患者可进展为HFrEF或HFpEF。-HFpEF（LVEF＞50%）：以舒张功能障碍为主，心室顺应性下降导致充盈受限，多见于老年女性、肥胖、高血压、房颤患者，病理机制为心肌肥厚、纤维化及血管内皮功能异常。三、治疗策略（一）急性心力衰竭（AHF）的治疗急性心衰以快速缓解症状、稳定血流动力学为目标，需立即评估生命体征（血压、心率、血氧饱和度）及器官灌注（意识、尿量）。1.一般处理：取半卧位（减少回心血量），高流量吸氧（维持SpO2≥95%），严重低氧血症（SpO2＜90%）或呼吸衰竭时予无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。2.利尿剂：首选呋塞米（静脉注射20-40mg，根据尿量调整剂量，每日最大剂量≤160mg），合并肾功能不全时可联用托拉塞米（10-20mg静脉注射）或布美他尼（0.5-1mg静脉注射）。若利尿剂抵抗（尿量＜200mL/h），可改用持续静脉泵注（呋塞米10-40mg/h）或联合应用血管扩张剂（如硝酸甘油）。3.血管扩张剂：适用于收缩压＞90mmHg的患者。硝酸甘油（起始剂量5-10μg/min，滴定至症状缓解或收缩压≥90mmHg）可降低心脏前负荷，适合合并冠心病患者；硝普钠（起始剂量0.3μg/kg/min，最大剂量5μg/kg/min）同时降低前后负荷，适用于高血压急症或二尖瓣反流患者；重组人脑利钠肽（rhBNP，如新活素）可扩张血管、促进利尿，起始剂量1.5μg/kg静脉推注，继以0.0075μg/kg/min泵入，用于常规治疗效果不佳者。4.正性肌力药物：适用于低心排血量综合征（血压＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h、意识模糊）。多巴胺（2-5μg/kg/min）主要激动β1受体增强心肌收缩力，＞5μg/kg/min时α受体激活可能加重外周阻力；多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min）选择性β1受体激动，适用于无显著低血压者；左西孟旦（首剂12μg/kg静脉注射10min，继以0.1μg/kg/min泵入）通过钙增敏机制增强收缩力，同时扩张血管，不增加心肌耗氧，适合HFrEF合并急性心衰患者。5.机械辅助治疗：药物治疗无效时，可考虑主动脉内球囊反搏（IABP，适用于冠心病合并心源性休克）或体外膜肺氧合（ECMO，适用于严重低氧血症或心功能极差需短期支持）。（二）慢性心力衰竭（CHF）的治疗慢性心衰以改善症状、延缓心室重构、降低住院率及死亡率为核心，需长期规范用药并结合生活方式管理。1.药物治疗（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）：优先用于NYHAII-III级、LVEF≤40%的HFrEF患者，起始剂量50mgbid（体重＜60kg者25mgbid），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需停用ACEI至少36小时，避免血管性水肿风险）。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）：ARNI不可用时首选，起始剂量2.5mgbid，滴定至目标剂量（依那普利10mgbid），监测血肌酐（升高＞30%需减量，＞50%停用）及血钾（＞5.0mmol/L需调整）。-血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）：ACEI不耐受（如咳嗽）时使用，起始剂量40mgbid，滴定至目标剂量160mgbid。-醛固酮受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）：适用于LVEF≤35%、NYHAII-IV级患者，起始剂量10-20mgqd，目标剂量20mgqd（eGFR≥30mL/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L时使用），监测血钾（＞5.5mmol/L需停用）。（2）β受体阻滞剂：所有病情稳定的HFrEF患者（NYHAII-III级）均应使用，优先选择卡维地洛、美托洛尔缓释片或比索洛尔。起始剂量极小（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周滴定1次，目标剂量为美托洛尔缓释片200mgqd、比索洛尔10mgqd、卡维地洛50mgbid（需耐受心率≥55次/分、收缩压≥90mmHg）。（3）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论是否合并糖尿病，HFrEF患者均应使用，推荐达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），可降低心衰住院及全因死亡风险，机制为促进尿钠排泄、减轻容量负荷及改善心肌能量代谢。（4）其他药物：-利尿剂（如呋塞米）：用于缓解液体潴留（下肢水肿、肺淤血），起始剂量根据体重及尿量调整（如呋塞米20mgqd），长期使用需监测电解质（低钾血症易诱发心律失常）。-伊伐布雷定：适用于β受体阻滞剂达最大耐受剂量后心率仍＞70次/分的HFrEF患者，起始剂量2.5mgbid，滴定至7.5mgbid（静息心率维持55-60次/分）。-地高辛：用于经上述治疗仍有症状的HFrEF患者（NYHAIII-IV级），维持剂量0.125-0.25mgqd（肾功能不全或老年患者0.125mgqod），监测血药浓度（目标0.5-0.9ng/mL），避免中毒（恶心、黄视、室性心律失常）。2.非药物治疗（1）心脏再同步化治疗（CRT）：适用于LVEF≤35%、QRS波增宽（≥130ms，呈左束支传导阻滞）、NYHAII-IV级且优化药物治疗3个月仍有症状的HFrEF患者，可改善心室同步性，降低死亡率。（2）植入型心律转复除颤器（ICD）：用于LVEF≤35%、预计生存期＞1年的HFrEF患者（二级预防：曾发生室颤/室速；一级预防：NYHAII-III级），预防心源性猝死。（3）运动康复：病情稳定的CHF患者（NYHAI-III级）应在医生指导下进行规律有氧运动（如步行、踏车），初始每次10-15分钟，逐渐增加至30-45分钟/次，3-5次/周，可改善运动耐量及生活质量。3.特殊类型心衰的管理（1）HFpEF：以控制危险因素（高血压、糖尿病、肥胖）及症状为主。严格控制血压（目标＜130/80mmHg），优选ARB/ACEI（改善心肌重构）及β受体阻滞剂（控制心率，延长舒张期充盈时间）；合并房颤时积极控制心室率（静息心率＜80次/分）及抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥2分者用新型口服抗凝药）；利尿剂用于缓解液体潴留（避免过度利尿导致低血容量）。（2）急性右心衰竭：常见于肺栓塞、右室心肌梗死，治疗以降低右室后负荷（肺栓塞时溶栓或取栓）、维持右室前负荷（避免过度利尿）及增强右室收缩