医院急性胰腺炎诊疗指南及操作规范

医院急性胰腺炎诊疗指南及操作规范急性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺及周围组织的急性炎症反应，可伴有或不伴有其他器官功能障碍，临床以急性上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像学胰腺改变为特征。其诊疗需遵循“早期识别、分层管理、多学科协作”的原则，结合患者具体病情制定个体化方案。以下从临床诊断、严重程度评估、治疗干预及随访管理四方面系统阐述诊疗规范。一、临床诊断临床诊断需结合患者临床表现、实验室检查及影像学评估，具体如下：（一）临床表现1.症状：典型表现为突发持续性上腹痛（多位于中上腹，可向腰背部放射），常于饱餐或饮酒后发生，疼痛程度与病变严重程度相关；伴随恶心、呕吐（呕吐后腹痛无缓解）；部分患者出现发热（早期多为吸收热，若持续高热需警惕感染）；重症患者可出现低血压、休克、呼吸困难等全身表现。2.体征：轻症患者仅表现为上腹部轻压痛；重症患者可见腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），肠鸣音减弱或消失；部分患者出现皮肤瘀斑（Grey-Turner征：胁腹部瘀斑；Cullen征：脐周瘀斑），提示腹腔内出血或胰酶外渗；合并胸腔积液时可闻及呼吸音减弱。（二）实验室检查1.血清酶学：血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达峰值，48-72小时开始下降，持续3-5天；脂肪酶在发病后2-12小时升高，持续7-14天，特异性高于淀粉酶，两者任一超过正常值上限3倍可作为诊断依据（需排除其他急腹症如肠梗阻、消化性溃疡穿孔等）。2.炎症指标：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例升高提示炎症反应；C反应蛋白（CRP）在发病48小时后>150mg/L提示重症可能；降钙素原（PCT）>0.5ng/mL需警惕感染性并发症。3.器官功能评估：监测血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）评估肾功能；动脉血气分析（ABG）监测氧分压（PaO₂）、乳酸（Lac）评估氧合及组织灌注；心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）排除心肌损伤；凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）评估凝血状态。4.病因筛查：检测血清甘油三酯（TG>11.3mmol/L可诊断高甘油三酯血症性胰腺炎）；乙肝五项、丙肝抗体排除病毒性肝炎；自身抗体（ANA、抗LKM抗体）排除自身免疫性胰腺炎；血/尿淀粉酶同工酶区分唾液型与胰腺型（胰腺型升高更支持急性胰腺炎）。（三）影像学检查1.超声检查：首选初筛手段，可发现胰腺肿大、回声不均，胆囊结石、胆管扩张等胆源性病因；但受肠胀气影响，对胰腺细节显示有限。2.增强CT（CE-CT）：发病48-72小时后进行，是评估胰腺坏死及严重程度的金标准。表现为胰腺弥漫性/局灶性肿大，实质强化不均（坏死区无强化），周围脂肪间隙模糊、渗出，可见胰周积液或假性囊肿。3.MRI/MRCP：对胰腺实质、胰管及胆管显示优于CT，适用于碘过敏或肾功能不全患者，MRCP可明确胆胰管解剖异常（如胆总管结石、胰胆管合流异常）。二、严重程度评估根据2012年亚特兰大分类标准，急性胰腺炎分为三型，评估需在入院24-72小时内完成：（一）轻症急性胰腺炎（MAP）无器官功能障碍及局部或全身并发症，Ranson评分≤2分，APACHEII评分≤8分，改良CT严重指数（MCTSI）≤2分；占比约80%，预后良好。（二）中度重症急性胰腺炎（MSAP）存在暂时性器官功能障碍（持续<48小时）或局部并发症（胰腺周围积液、无菌性坏死、假性囊肿），无持续性器官功能障碍；Ranson评分3-4分，APACHEII评分9-12分，MCTSI3-4分；需密切监测，部分患者可能进展为重症。（三）重症急性胰腺炎（SAP）存在持续性器官功能障碍（持续≥48小时），涉及至少1个器官（如呼吸：PaO₂/FiO₂≤300；循环：收缩压≤90mmHg需血管活性药物；肾脏：SCr≥176.8μmol/L或需要透析）；Ranson评分≥5分，APACHEII评分≥13分，MCTSI≥5分；占比约10-20%，死亡率高达30%。三、治疗干预治疗原则为“早期液体复苏、控制炎症反应、防治并发症、针对病因治疗”，需根据严重程度分层管理。（一）轻症急性胰腺炎1.一般治疗：-禁食、胃肠减压：减少胰液分泌，直至腹痛缓解、肠鸣音恢复、淀粉酶降至正常。-液体复苏：发病24小时内是关键，初始3-6小时补液速度250-500ml/h，目标为尿量≥0.5ml/(kg·h)，CVP8-12mmHg，乳酸<2mmol/L。首选平衡盐溶液（如林格液），避免大量生理盐水（可能加重高氯性酸中毒）。-镇痛：哌替啶（50-100mg肌注）缓解疼痛，避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。-营养支持：腹痛缓解后可尝试清流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡至低脂饮食；无需长期禁食。2.病因治疗：-胆源性：超声或MRCP证实胆总管结石者，出院前需行胆囊切除术（首选腹腔镜）；无胆管梗阻者，待炎症控制后（2-4周）手术。-高甘油三酯血症性：立即停用脂类药物，使用胰岛素（降低TG）、贝特类药物（如非诺贝特200mg/d），必要时血浆置换（TG>11.3mmol/L或>5.65mmol/L伴乳糜血症）。-酒精性：严格戒酒，补充维生素B族（如维生素B1100mg/d肌注）。（二）中度重症及重症急性胰腺炎1.早期液体复苏：-目标：入院6小时内完成“初始复苏”，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，乳酸≤2mmol/L。前12-24小时补液量通常为30-40ml/kg，根据中心静脉压（CVP）、血乳酸、血细胞比容（HCT）调整。HCT>44%提示血液浓缩，需加速补液；HCT<30%提示过度补液，需限制晶体、补充胶体（如白蛋白）。-警惕“第三间隙”丢失：重症患者24小时液体需求可达6-8L，需动态监测CVP（目标8-12mmHg）、肺动脉楔压（PAWP，目标12-15mmHg）及超声下下腔静脉塌陷率（<50%提示容量不足）。2.器官功能支持：-呼吸支持：PaO₂/FiO₂≤300时予面罩氧疗（目标SpO₂≥95%）；≤200时予无创正压通气（NIPPV）；≤150或NIPPV失败时及时气管插管机械通气（小潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O）。-循环支持：容量复苏后MAP仍<65mmHg，予去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/(kg·min)）维持；合并心肌抑制时加用多巴酚丁胺（2-20μg/(kg·min)）。-肾脏支持：少尿（尿量<0.5ml/(kg·h)）且利尿剂无效时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），目标清除炎症因子、维持电解质平衡。3.抑制胰酶分泌与抗炎：-质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑40mgbid静脉滴注，减少胃酸分泌从而间接抑制胰液分泌。-生长抑素类似物：奥曲肽0.1mg皮下q8h或持续静脉泵入（25-50μg/h），抑制胰酶分泌及减轻炎症反应（证据等级B，推荐用于SAP）。-乌司他丁：10万U静脉滴注q8h，抑制胰酶活性及炎症因子释放（国内常用，需注意过敏反应）。4.抗感染治疗：-预防用药：仅推荐用于SAP（证据等级B），选择能穿透胰腺组织、覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的药物（如厄他培南1gqd、美罗培南1gq8h、头孢哌酮舒巴坦2gq8h），疗程7-14天。-治疗性用药：怀疑感染性坏死时（发热、PCT>2ng/mL、CT提示气泡征），需在CT引导下穿刺活检，根据培养结果调整抗生素（如合并真菌感染，加用氟康唑400mgqd或卡泊芬净50mgqd）。5.局部并发症处理：-胰腺周围积液（PPF）：无症状者无需干预，多数2-4周自行吸收；若持续增大或感染，予经皮穿刺引流（PCD）。-急性坏死性积聚（ANC）：发病4周内，无感染时观察；感染时优先PCD，避免早期手术。-包裹性坏死（WON）：发病4周后，坏死组织被纤维膜包裹。无症状者观察；有压迫症状（腹痛、呕吐）或感染时，选择内镜超声引导下经胃/十二指肠穿刺引流（EUS-PD）或腹腔镜/开放手术清创（延迟至6-8周后，减少出血风险）。-假性囊肿：直径<6cm且无症状者，观察至6周后；直径≥6cm或有症状（腹痛、黄疸、感染），予EUS-PD或手术内引流（囊肿空肠吻合术）。6.内镜与外科干预：-胆源性SAP：怀疑胆总管梗阻（黄疸、胆管扩张、ALP/AST升高）时，发病24-72小时内紧急ERCP取石（证据等级A），降低胆管压力；无梗阻者，炎症控制后（2-4周）行胆囊切除+胆总管探查。-腹腔间隔室综合征（ACS）：膀胱压（IAP）≥20mmHg且伴器官功能障碍时，予限制液体、利尿（呋塞米20-40mg静脉推注），必要时开腹减压（术后用VAC负压吸引闭合切口）。四、监测与随访管理（一）住院监测1.生命体征：每1-4小时监测血压、心率、呼吸频率、体温、SpO₂；重症患者持续心电监护。2.实验室指标：每6-12小时监测血淀粉酶、脂肪酶（下降趋势提示病情好转）；每12-24小时监测血常规、CRP、PCT（PCT持续升高提示感染）、肝肾功能、电解质（重点关注血钾、血钙，低钙血症<2mmol/L提示预后不良）。3.影像学复查：MAP无需常规复查CT；MSAP/SAP发病72小时后复查CE-CT评估坏死范围，治疗中出现病情恶化时随时复查。（二）出院随访1.饮食指导：出院后1个月内低脂饮食（脂肪摄入<30g/d），避免暴饮暴食及饮酒；高甘油三酯血症患者需长期低脂饮食，控制TG<5.65mmol/L。2.病因管理：胆源性胰腺炎患者出院后4-6周完成胆囊切除术（避免复发）；自身免疫性胰腺炎予激素治疗（泼尼松0.5mg/(kg·