医院麻醉药品管理规范与执行指南

医院麻醉药品管理规范与执行指南医院麻醉药品管理是医疗质量与安全的重要组成部分，直接关系到患者用药安全、医疗秩序规范及公共卫生安全。依据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法律法规，结合临床实际需求，需构建覆盖采购、验收、储存、领用、使用、回收、销毁全生命周期的闭环管理体系，确保麻醉药品“来源可查、去向可追、责任可究”。一、管理组织与职责分工医院应成立由分管院长牵头，药学部门、医务部门、护理部门、保卫部门负责人及相关临床科室主任组成的麻醉药品管理小组，全面统筹管理工作。药学部门作为核心执行部门，需设立麻醉药品专管岗位，配备经过专业培训、责任心强的药学人员负责具体操作；医务部门负责规范医师处方权与药师调剂权的授予及动态管理；护理部门监督临床科室麻醉药品使用环节的规范性；保卫部门协同保障储存场所的安全。各岗位人员需明确职责边界：专管药师负责采购计划制定、验收登记、库存管理、发放复核及账目核对；调剂药师严格审核处方合法性与合理性，确保“四查十对”；临床科室护士长负责本科室基数药品的日常管理，监督护士执行用药核对、空安瓿回收等流程；医师需严格遵循临床诊疗指南开具处方，准确记录用药信息；护士执行用药时需双人核对患者信息、药品信息及剂量，确保用药安全。二、采购与验收管理麻醉药品采购需严格遵循“计划管理、定点采购”原则。药学部门应根据临床实际需求，结合上一年度使用量、科室基数及突发应急需求，于每月末制定下月采购计划，经麻醉药品管理小组审核后，通过省级药品集中采购平台向具有麻醉药品经营资质的指定企业采购。禁止从非指定渠道采购，严禁超计划采购或私自调剂。验收环节实行“双人双签”制度。药品送达后，专管药师与库管员需共同核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、批准文号及运输包装完整性，重点检查是否有破损、污染或疑似拆封痕迹。验收合格后，需在随货同行单上双人签字确认，并将药品信息及时录入医院药品管理信息系统（HIS），确保电子账与实物账一致。若发现数量不符、质量异常或包装破损，应立即暂停入库，拍照留存证据，24小时内向供货单位及当地药品监督管理部门报告。三、储存与保管规范麻醉药品必须储存于专用库房或专柜，实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。专用库房应符合防盗、防火、防潮要求，安装双门双锁（钥匙分由两人保管）、24小时视频监控及报警装置，监控录像保存时间不少于3个月；温湿度需控制在常温（10-30℃）、相对湿度35%-75%，每日上下午各记录1次温湿度，异常情况及时处理。门诊药房、住院药房及临床科室（如手术室、ICU）需设置专用保险柜储存基数药品。保险柜需固定于墙面或地面，钥匙与密码分由两人管理（密码每月更换）。基数药品数量由麻醉药品管理小组根据科室业务量核定，严禁超基数储存。每日交接班时，值班人员需核对保险柜内药品数量、批号及有效期，填写《麻醉药品交接班记录》，记录内容包括日期、时间、药品名称、规格、批号、数量、交接人及核对人签名，确保账物相符。四、领用与发放流程住院患者麻醉药品领用实行“基数补充”与“临时领用”双轨制。临床科室根据核定基数，每日治疗结束后，由值班护士凭空安瓿（废贴）及剩余药品（如有）到药房办理补充手续。药房调剂药师需核对空安瓿数量与领用数量是否一致（注射剂空安瓿回收率需达100%，贴剂废贴回收率需达100%），剩余药品需注明患者信息并双人签字封存，与新领药品共同登记《麻醉药品领用登记本》。临时领用仅限紧急情况（如抢救患者），需经值班医师开具临时医嘱，护士持空安瓿（无空安瓿时需说明原因）到药房领用，事后24小时内补全相关手续。门诊患者麻醉药品发放需严格审核处方。处方需由具有麻醉药品处方权的医师开具，字迹清晰，不得涂改（需修改时，医师需在修改处签名并注明修改日期）。处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号（或社会保障卡号）、联系方式、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名及处方日期。调剂药师需核对以下内容：①处方医师是否具有麻醉药品处方权；②患者是否为癌痛、慢性中重度非癌痛或其他需使用麻醉药品的适应症；③处方剂量是否符合规定（普通患者注射剂每张处方≤1次常用量，控缓释制剂≤7日常用量，其他剂型≤3日常用量；癌痛及慢性中重度非癌痛患者注射剂≤3日常用量，控缓释制剂≤15日常用量，其他剂型≤7日常用量）；④处方是否为手写（电子处方需经医师手写签名确认）。审核通过后，调剂药师与复核药师双人核对药品信息，发放时向患者或家属进行用药指导，告知保存方法、不良反应及紧急处置措施，并在《麻醉药品专用账册》及HIS系统中登记患者信息、药品信息及发放时间。五、临床使用与记录要求麻醉药品临床使用需严格遵循“三查七对”原则（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间）。给药时，护士需双人核对患者身份（使用电子扫码或双向核对）、药品名称、规格、剂量及有效期，确认无误后执行。用药后，需在《麻醉药品使用登记本》及电子病历中详细记录用药时间、剂量、患者反应及剩余药品处理情况（如无剩余需注明“已用完”，有剩余需记录剩余数量、封存人及存放位置）。手术患者麻醉药品使用需实行“双人核对、术中监控、术后清点”。麻醉医师根据手术需求开具临时医嘱，巡回护士与麻醉医师共同核对药品信息后交于麻醉医师使用。术中使用的每支药品空安瓿需集中放置于专用容器，术后由巡回护士与麻醉医师共同清点空安瓿数量，与医嘱记录数量核对一致后，由麻醉医师在《麻醉药品使用记录单》上签字确认，空安瓿随手术记录单一同保存备查。六、回收与销毁管理麻醉药品空安瓿、废贴及剩余药品需严格回收。住院患者使用后的空安瓿、废贴由执行护士即时回收，放入科室专用回收盒，每日治疗结束后与药房进行交接；门诊患者使用后的空安瓿、废贴需由患者或家属交回药房（特殊情况无法交回时，医师需在处方上注明原因并签名）。回收的空安瓿、废贴需核对数量与领用数量一致，不一致时需立即启动追溯程序，查明原因并记录。对于过期、失效、破损的麻醉药品，需由药学部门定期清点，填写《麻醉药品报损申请单》，注明药品名称、规格、数量、批号、失效原因及处理方式，经麻醉药品管理小组审核、分管院长批准后，向当地药品监督管理部门备案。销毁时需委托具有危险废物处置资质的单位进行，药学部门、保卫部门及监督部门各派1人现场监销，记录销毁时间、地点、方式及数量，监销人共同签字确认，相关资料保存至少5年。七、监督检查与持续改进医院需建立“日常自查、月度抽查、季度督查”三级监督体系。药学部门每日检查库房及各科室保险柜账物相符情况、温湿度记录及交接班记录；医务部门每月抽查处方开具规范性，重点检查超剂量、超适应症处方及未按规定签名的处方；麻醉药品管理小组每季度组织联合检查，覆盖采购、储存、使用、回收全流程，形成《检查通报》，对存在问题的科室及个人进行整改约谈，情节严重的按医院规章制度处理。同时，利用信息化手段提升管理效能。通过HIS系统与麻醉药品管理系统对接，实现从采购到销毁的全流程电子追溯，自动生成库存预警、效期预警及异常领用预警。对预警信息，专管药师需在24小时内核查处理，确保问题早发现、早解决。八、人员培训与责任意识强化所有接触麻醉药品的人员（包括医师、药师、护士、库管员）需接受岗前培训与年度复训。培训内容包括相关法律法规、管理规范、操作流程、安全知识及案例分析，培训结束后进行考核，考核不合格者不得上岗。通过定期组织“麻醉药品管理案例讨论会”“用药安全演练”等活动，强化人员责任意识，提升应急处置能力。医院需将麻醉药品管理纳入科室