医院手术室管理流程与规范指南

医院手术室管理流程与规范指南医院手术室是开展外科诊疗活动的核心区域，其管理水平直接关系到患者安全、医疗质量和医院感染控制成效。科学规范的管理流程需涵盖术前准备、术中操作、术后处理全周期，同时融合人员管理、设备维护、感染防控等多维度要素，形成闭环管理体系。以下从具体操作层面系统阐述手术室全流程管理规范与实施要点。一、术前准备阶段管理规范（一）手术排程与患者信息确认手术排程需通过医院信息系统（HIS）完成，由手术科室、麻醉科、手术室三方共同确认。排程时需遵循“急危重症优先、择期手术按等级排序”原则，急诊手术需在30分钟内完成系统录入并通知相关人员。患者信息需在术前1日由手术室护士完成最终核对，内容包括姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位（标记“+”或“√”）、麻醉方式、过敏史及特殊检查结果（如凝血功能、传染病四项）。对双侧器官、多部位手术患者，需与主刀医师共同确认手术部位并记录于病历；对意识障碍或无法沟通患者，需由家属或监护人参与核对并签字。（二）手术室环境与设备准备手术间需在术前2小时完成终末清洁与消毒。清洁流程遵循“由上至下、由洁到污”原则：先擦拭墙面、吊塔、无影灯等高位设施，再处理器械台、手术床等低位区域，最后进行地面清洁。使用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面，感染手术或特殊病原体（如朊病毒）污染后需采用1000mg/L含氯消毒液。空气消毒推荐使用动态空气消毒机持续运行，或术前1小时开启紫外线灯照射（照射强度≥70μW/cm²，时间≥30分钟）。温湿度需控制在22-25℃、40-60%，接台手术间隔需至少30分钟用于空气净化与环境整理。手术设备需在术前1小时完成功能测试，包括麻醉机（检查氧浓度、潮气量、报警功能）、无影灯（亮度调节、散热情况）、电外科设备（单极/双极电刀输出稳定性）、腔镜系统（光源亮度、镜头清晰度、台车移动灵活性）及急救设备（除颤仪充电状态、急救药品有效期）。设备测试结果需记录于《手术间设备检查记录表》，异常情况立即更换备用设备并上报设备科。（三）器械与耗材管理手术器械需提前1日由消毒供应中心（CSSD）完成清洗、包装、灭菌。灭菌方式根据器械材质选择：耐高温高压器械采用压力蒸汽灭菌（134℃，4分钟），不耐热器械（如电子腹腔镜）采用低温等离子灭菌（过氧化氢浓度8mg/L，时间55分钟）。灭菌包外需标注灭菌日期、失效期、责任人及化学指示卡，包内放置生物指示物（每周1次生物监测，紧急情况使用快速生物监测）。术前30分钟，巡回护士与器械护士共同核对器械包完整性，检查包布有无破损、潮湿，化学指示卡是否变色达标。开包后逐件清点器械数量及完整性，重点检查手术剪刃是否锋利、持针器咬合是否紧密、腔镜器械镜面有无划痕。特殊耗材（如吻合器、植入物）需核对产品名称、型号、批号、有效期，植入物需留存标识信息并录入医院追溯系统。（四）人员准入与着装规范进入手术室人员需通过医院院感科组织的准入培训，内容包括无菌操作、手卫生、感染防控等，考核合格后方可上岗。手术团队成员（医师、护士、麻醉师）需穿戴手术室专用洗手衣、裤，戴圆帽（完全覆盖头发）、医用外科口罩（鼻夹贴紧鼻梁）。参观人员需经医务科审批，每间手术间不超过2人，穿戴参观衣并与手术区域保持1米以上距离。术前15分钟，手术人员完成外科手消毒：用流动水冲洗双手至肘上10cm，取3ml外科手消毒剂均匀涂抹，按照“七步洗手法”揉搓3分钟（重点清洁指尖、指缝、甲沟），待自然干燥后穿戴无菌手术衣（系紧衣带，折叠式手术衣需由他人协助系背后衣带）、无菌手套（检查手套型号，无粉手套需避免接触滑石粉残留）。二、术中操作管理规范（一）患者安全核查与麻醉管理患者进入手术间后，巡回护士、麻醉医师、手术医师三方共同执行“三步核查法”：第一步（麻醉前）核对患者身份、手术部位、麻醉方式；第二步（手术开始前）确认手术器械、耗材准备齐全，影像学资料与手术部位一致；第三步（患者离开前）核对手术标本、器械敷料数量，确认患者生命体征平稳。核查过程需大声复述并记录于《手术安全核查表》，未完成核查不得开始手术。麻醉管理需全程监测患者生命体征：每5分钟记录血压、心率、血氧饱和度（SPO₂≥95%），每15分钟记录呼气末二氧化碳分压（PETCO₂35-45mmHg）。麻醉药物需双人核对名称、剂量、浓度，高危药品（如肌松药、血管活性药物）单独存放并标注警示标识。麻醉诱导期需重点观察患者有无过敏反应（皮疹、血压骤降），维持期根据手术进度调整麻醉深度（BIS值40-60），苏醒期待患者自主呼吸恢复、吞咽反射正常后拔管，拔管后持续监测30分钟。（二）无菌操作与手术配合无菌区域界定：手术台缘以上、器械车边缘以内为无菌区，手术人员双手需保持在肩以下、腰以上、无菌区以内。铺无菌单时，第一层中单距手术切口15cm，外层大单下垂超过手术台边缘30cm。器械传递遵循“稳、准、轻”原则：手术刀持柄传递，缝针持针器夹取中后1/3处，电刀笔用无菌纱垫包裹手柄传递。术中需追加器械时，巡回护士需用无菌持物钳夹取或放入无菌区域边缘，禁止跨越无菌区传递。手术团队成员需严格遵守无菌原则：非手术人员不得触碰无菌物品，手术衣潮湿或污染需立即更换；参观人员不得随意走动或触碰设备；器械护士每30分钟整理器械台，保持物品有序，掉落至无菌区外的器械视为污染，需重新灭菌后使用。（三）设备使用与应急处置术中设备使用需专人负责：腔镜设备由器械护士调节焦距、光源，电外科设备由巡回护士设置功率（单极电刀30-60W，双极电刀10-30W），避免长时间持续使用导致组织碳化。设备运行中需密切观察参数变化，如腔镜屏幕出现黑屏，立即检查光源连接、镜头是否雾气（可用温盐水浸泡除雾）；电刀异常报警时，更换备用极板并检查患者皮肤接触部位有无灼伤。突发情况处置需启动应急预案：患者大出血时，立即建立双静脉通道，快速补液并通知血库备血（30分钟内送达）；心跳骤停时，暂停手术，实施胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），配合麻醉师进行气管插管；火灾发生时，优先转移患者至安全区域，使用二氧化碳灭火器扑灭电器火源，禁止使用水基灭火器。（四）标本管理与记录规范手术标本需在离体后30分钟内处理：普通病理标本用10%中性福尔马林固定（体积为标本的5-10倍），冰冻标本用无菌生理盐水湿润后立即送病理科（30分钟内送达）。标本交接时，巡回护士与病理科人员共同核对患者信息、标本数量及类型，双方签字确认。术中快速冰冻结果需由主刀医师、麻醉医师、巡回护士共同确认，结果未回报前不得关闭体腔。手术记录需由术者在术后24小时内完成，内容包括手术时间、切口类型、术中出血量（吸引器瓶测量+纱布称重法）、输血输液量、特殊操作（如血管吻合、神经探查）及意外情况处理。麻醉记录单需实时记录麻醉药物用量、生命体征变化，由麻醉医师签字确认。三、术后处理阶段管理规范（一）患者转运与术后交接手术结束后，患者生命体征稳定（血压≥90/60mmHg，心率60-100次/分，SPO₂≥95%）方可转运。转运时使用多功能转运车，固定患者肢体及管路（引流管、导尿管），携带病历、影像学资料及术中特殊用药（如血管活性药物）。转运途中由麻醉医师或手术室护士全程监测，平车移动速度≤5km/h，上下坡时保持患者头部高位。患者送至病房或ICU时，需与接收科室护士进行“十项内容交接”：姓名、诊断、手术方式、麻醉方式、生命体征、切口情况、引流管数量及性状、术中出血量、输液种类及剩余量、特殊注意事项（如体位限制、药物过敏）。交接过程需填写《手术患者交接单》，双方签字确认。（二）手术间终末清洁与消毒患者离开后，手术间立即进行终末处理：先处理感染性废物（如血渍纱布、引流液），再清洁物体表面。使用500mg/L含氯消毒液擦拭手术床、器械台、吊塔等，重点清除血渍、体液污染（污染区域用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟）。地面采用“湿式清扫”，由手术区域向外环形擦拭，拖把分区使用（清洁区、污染区）并标记。空气消毒继续运行动态空气消毒机2小时，或紫外线灯照射60分钟，消毒后通风30分钟。（三）器械与耗材追溯管理使用后器械需在30分钟内预处理：去除可见血渍、组织碎屑，管腔类器械用高压水枪冲洗（压力≥200kPa），锐利器械单独放置防刺伤。预处理后由CSSD回收，进行超声清洗（频率40-60kHz，时间10-15分钟）、酶洗（多酶溶液浓度1:200，浸泡5分钟）、漂洗、终末漂洗（纯化水）、润滑（水溶性润滑剂）、包装（纺织类包布使用次数≤50次）、灭菌。高值耗材（如心脏支架、人工关节）使用后，需将产品标识（包括生产批号、有效期、注册证号）粘贴于病历中，并通过医院追溯系统上传至国家医疗器械唯一标识（UDI）数据库，实现“一物一码”可追溯。（四）医疗废物分类与处置医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》分类：感染性废物（如纱布、棉球、一次性手术衣）放入黄色垃圾袋，病理性废物（如切除组织、胎盘）放入专用黄色利器盒（装满3/4时封闭），化学性废物（如废弃消毒液）放入红色标识容器。医疗废物每日由有资质的环保公司回收，交接时填写《医疗废物交接登记本》，记录种类、重量、时间及回收人员签名。四、感染防控与质量持续改进（一）感染监测与干预手术室需每月开展环境卫生学监测：空气采样（沉降法，5个点/10m²，暴露5分钟）、物体表面采样（5cm×5cm模板，棉拭子涂抹）、医务人员手采样（五指并拢，棉拭子涂抹）。检测标准：空气菌落数≤4CFU/皿（沉降法），物体表面≤5CFU/cm²，手≤5CFU/cm²。监测结果异常时，立即查找原因（如消毒不彻底、人员手卫生依从性差），采取整改措施（加强培训、增加消毒频率）并复检测试。手术部位感染（SSI）监测采用目标性监测，对Ⅰ类切口手术（如甲状腺、乳腺手术）进行重点追踪。术后30日内随访患者切口情况，记录红肿、渗液、发热等症状，疑似感染时采集分泌物做细菌培养（需氧+厌氧）。根据监测数据分析感染高危因素（如手术时间＞3小时、术中低体温），制定针对性干预措施（如缩短手术时间、使用保温毯维持体温36-37℃）。（二）人员培训与考核手术室人员每季度接受院感知识培训，内容包括最新感染防控规范（如《医院消毒供应中心管理规范》）、新型消毒剂使用（如过氧乙酸、邻苯二甲醛）、多重耐药菌（MDRO）防控（接触隔离、环境强化消毒）。培训后通过理论考试（≥85分）和操作考核（无菌铺巾、外科手消毒）评估效果，不合格者暂停独立上岗资格。（三）质量指标与PDCA循环建立手术室质量指标体系，包括：手术安全核查执行率100%、器械敷料清点正确率100%、设备故障应急